ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 68 años de edad con antecedentes de EPOC e HBP que presenta astenia importante y anemia ferropénica de dos meses de evolución. Se practica una colonoscopia donde se aprecia una lesión de unos 3 cm catalogada como de tipo sesil (tipo 0-Is) a unos 30 cm de ano (sigma) y una estenosis de aspecto neoplásico en colon ascendente (las biopsias demostraron que era un adenocarcinoma). Consultado el caso con la unidad de endoscopias y cirugía, se decide intentar la extirpación endoscópica de la lesión en sigma, para realizar posteriormente una hemicolectomía derecha (laparoscópica) si el pólipo era resecado de forma curativa con polipectomía endoscópica. A la semana se realiza una nueva colonoscopia para intentar resecar la lesión del sigma. Se coloca un capuchón plástico recto a un colonsocopio Fujinon EC-590-ZWL (HD-FICE-MO), aplicando el filtro FICE-4. Tras una revisión exhaustiva de la lesión (situada a unos 30 cm de ano), se considera que realmente pertenece a la morfología tipo 0-Isp de la clasificación de París (semipediculada), de unos 3-3.5 cm de diámetro mayor y que ocupa la mayor parte de la luz del sigma. Este último dato hace muy difícil con el capuchón maniobrar el endoscopio….

COMENTARIOS: La esfinterotomía de aguja es, sin duda, una técnica necesaria en aquellas unidades que realizan CPRE, para el acceso biliar cuando fallan los métodos estándar de canulación. No obstante, no está exenta de complicaciones, en ocasiones graves o incluso fatales (la mas común sigue siendo la pancreatitis, pero no hay que olvidar la hemorragia, la perforación duodenal y el fracaso de la canulación biliar). Es muy importante hacerla teniendo en cuenta todos los factores asociados a la CPRE (indicación, edad del paciente, experiencia del endoscopista, etc).  En nuestra unidad, después de 10 años de experiencia en CPRE, hemos alcanzado un nivel de competencia que se puede considerar alto (solemos hacerla en el 5-7 % de todas las CPRE, la tasa de canulación en el primer intento es > 75 % y asciende > 90 % en un segundo intento. La causa principal de fracaso en el primer intento es la hemorragia transitoria que hace difícil visualizar las estructuras. Una estrategia que nos puede ayudar a evitar el sangrado es realizar el prcorte «capa a capa», sin profundizar desde el inicio y no ascender demasiado en el corte. Las complicaciones son las mismas que en la canulación estándar). En nuestro…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 26 años de edad, sin antecedentes de interés, aunque consumidor de aspirina y AINEs por cefaleas frecuentes. Consumidor de alcohol moderado (30 gr de etanol/día). Acude por cuadro sincopal junto a nauseas y vómitos de sangre roja (no antecedente de abuso importante de alcohol). En la gastroscopia de urgencias se aprecia un desgarro por debajo de la unión gastroesofágica de unos 5 mm, con un coágulo rojo estable sin sangrado activo, junto a una pequeña hernia hiatal. COMENTARIOS: El síndrome de Mallory-Weiss es una causa frecuente de HDA (5-10 % de los casos). De forma típica se produce en bebedores de alcohol tras una sobreingesta etílica por el esfuerzo asociado a los vómitos. La mucosa en la zona de la unión GE se lacera mediante el mecanismo exagerado del vómito. No obstante, tambien puede ocurrir en personas sanas sin sobreingesta etílica como son pacientes jóvenes con cuadros de hipermesis importante por otras causas (embarazadas, gastroenteritis aguda, etc..). En algunos casos se asocia a una hernia hiatal y toma de aspirina/AINEs. Normalmente son cuadros leves autolimitados que curan espontáneamente.  En algunos casos de desgarros graves con sangrado activo se recomienda el tratamiento endoscópico con esclerosis +/- hemoclips…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 43 años de edad de raza negra (natural de Ghana) que ingresa en nuestro centro (M. Interna) por cuadro constitucional junto a odinofagia y disfagia de 2 semanas de duración. Entre los diferentes estudios realizados destacaba una analítica con un estudio de subpoblaciones leucocitarias: CD4 130 cel/mm3 (12.4 %), CD4/CD8: 0.18; serología positiva para el VIH tipo 1, con una carga viral de 1.330.000 cop/ml. En la gastroscopia inicial se apreció una intensa esofagitis (erosiones con exudado y úlceras con morfología geográfica de pequeño tamaño) con extensión difusa. Se tomaron biopsias. A nivel gástrico se apreciaron lesiones similares a nivel subcardial, y en el antro-píloro una ulceración extensa y mas profunda (> 2 cm) que estenosaba ligeramente el paso al duodeno (biopsias). En el estudio histológico de las biopsias esofágicas se encontraron cambios celulares endoteliales de tipo citopático con inclusiones nucleares compatibles con infección por VHS (la PCR del tejido fue + para dicho virus). En las biopsias de la úlcera gástrica los cambios fueron similares pero las inclusiones se extendían al citoplasma y eran de tipo basófilo. Además la PCR del tejido fue + para CMV. Con dicho diagnóstico se inició tratamiento con aciclovir y ganciclovir…

Se presenta el caso de un cuerpo extraño esofágico orgánico (hueso de pollo) enclavado en el esófago medio. La extracción se realiza bajo anestesia general con intubación orotraqueal (ITO) con pinza de dientes de ratón con éxito. La penetración de la pared esofágica queda manifiesta en el vídeo y las fotografías, descartándose la perforación.  Se expone un vídeo explicativo del manejo de los cuerpos extraños ingeridos de la  revista «Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy» de gran calidad didáctica.

CASO CLÍNICO: Se presenta el caso de un varón de 74 años con múltiples patologías (ERC, EPOC severo, claudicación intermitente, DM tipo II..) en tratamiento con varios fármacos (entre ellos clopidogrel), que acude a urgencias por melenas e hipotensión. Previamente se le habían realizado varias colonoscopias con el hallazgo de angiodisplasias en ciego que fueron tratados con argón. Al realizar la gastroscopia urgente, se aprecian algunas angiodisplasias puntiformes en duodeno distal con reflujo de sangre roja de tramos mas distales. Se decide realizar una enteroscopia por pulsión con colonoscopio para valorar lesiones similares en las primeras asas yeyunales, encontrándose varias angiodisplasias a dicho nivel. Dado que la fuente electroquirúrgica no disponía de gas argón, decidimos usar la sonda bipolar Gold-Probe de Boston-Scientific con éxito. COMENTARIOS: Aunque no la usamos mucho, soy un enamorado de la sonda de coagulación bipolar Gold-Probe. Las razones son varias: su uso es sencillo, es muy segura (el riesgo de perforación es menor que la del argón, puede usarse en todas las localizaciones del tubo digestivo, existe un modelo que lleva incorporada una aguja y que permite con un solo instrumento el uso combinado del método de inyección + térmico).

Se presenta el caso de un paciente de 76 años con cole-coledocolitiasis al que se le practica una CPRE. Cuando nos situamos en el área papilar, la ampolla de Vater no se visualiza. Hay un pliegue por encima de la teórica área papilar (2ª porción duodenal) que a modo de faldón, junto con un pequeño divertículo tipo A de pequeño tamaño, ocultan la papila («papila oscura»), En estos casos, lo normal es ponerse nervioso y comenzar a insuflar aire e introducir-sacar el endoscopio. Lo asonsejable es precisamente hacer lo contrario: insuflar lo menos posible (de hecho es mucho mejor aspirar), tener paciencia y traccionar del vértice inferior del área donde suponemos se encuentra la papila. De esta forma se consigue en muchos casos exponerla y conseguir la canulación.

Se presenta este caso para demostrar la utilidad de un CAP en la mucosectomía de lesiones planas o ligeramente elevadas en determinadas localizaciones del colon como suele ser el colon derecho y especialmente el ciego. En este paciente con una lesión neoplásica precoz de unos 2 cm en el polo cecal con morfología IIa y extensión lateral granular (LST-G), inicialmente (por las prisas de agenda) se intentó la mucosectomía sin el uso del capuchón. Aunque en la inyección submucosa usamos nuestra nueva formulación a base de glicerol, que de forma clara, mantiene el habón mucho mas tiempo que el SSF al 0.9 %, se llega a un punto donde no podemos atrapar los fragmentos centrales de la lesión. Decidí entonces extraer el endoscopio y colocarle un capuchón. Esto fue crucial para poder resecar por completo la lesión. Mi conclusión por lo tanto es  muy clara: siempre que se pueda, hay que usa un capuchón para la mucosectomía de lesiones precoces neoplásicas del colon, especialmente si están localizadas en el colon derecho, son lesiones planas o hay retracciones cicatriciales por intentos fallidos previos de resección mucosa.

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 68 años de edad con antecedentes de EPOC severo que acude a nuestra consulta por clínica de disfagia alta junto a regurgitación de alimentos no digeridos, tos crónica y episodios de broncoapsiración con infecciones respiratorias asociadas. Se realiza una gastroscopia que evidencia un divertículo hipofaríngeo con fondo de saco de unos 2-3 cm. Se confirma el diagnóstico de divertículo de Zenger mediante seriada EGD. Se le plantea al paciente la realización de una diverticulotomía endoscópica que acepta. La técnica se realiza según el protocolo del Dr. Pons Beltán (Hospital La Fe de Valencia) con diverticuloscopio (Cook) y Ligasure LS1500 con anestesia general e ITO cursando sin complicaciones inmediatas. A las 8 horas del procedimiento el paciente desarrolla odinofagia y enfisema laterocervical izquierdo y medistínico que evoluciona satisfactoriamente con tratamiento conservador en 72 horas (dieta progresiva y antibióticos iv). Al mes del procedimiento, el paciente ha mejorado considerablemente de la disfagia. COMENTARIOS: El diverticulo de Zenker sintomático es una patología infrecuente (0.01-0.11 % de la población) que suele afectar a pacientes varones > 60 años. Clásicamente el tratamiento realizado ha sido la diverticulectomía quirúrgica. En los últimos años se ha llevado a cabo procedimientos menos invasivos…

Se presenta el caso de un paciente de 83 años de edad con una lesión de 1.5 cm superficial tipo 0-IIa de París, con intento fallido de mucosectomía simple previa un mes antes (imposibilidad de extirpar por completo la lesión mediante técnica piecemeal por no poder atraparla por completo con el asa de polipectomía).  Se consideró una nueva mucosectomía con capuchón (EMR-C). Como consecuencia del fallo anterior, quedo una retracción cicatricial en la base que imposibilitaba la elevación completa de la lesión con SSF al 0.9 %. No obstante, con la ayuda del CAP, un asa de pequeño tamaño y la aplicación de argón se consiguió removerla por completo. La histología fue compatible con adenoma con displasia moderada y focos de displasia grave aislados. La colonoscopia de control con cromoendoscopia, a los 3 meses, no presentó datos macroscópicos de recidiva y la histología fue negativa para displasia. COMENTARIOS: Existen circunstancias en la mucosectomía del colon que hacen muy difícil la extirpación de lesiones planas. Un mal acceso o posicionamiento al lugar donde se encuentra la lesión (acceso al colon derecho sin rectificación, lesiones en sigma), mala elevación de la lesión, etc, pueden hacer imposible atrapar con el asa de polipectomía…