Es una situación muy común encontrarse con pacientes que están antiagregados o anticoagulados y que requieren la realización de un procedimiento endoscópico de tipo diagnóstico o terapéutico. Existen muchas dudas respecto a que hay que hacer con los fármacos antiagregantes o anticoagulantes antes del procedimiento. Cuestiones como: ¿Es necesario suspender el tratamiento con aspirina cuando se va a realizar una polipectomía?.¿Es seguro suspender el tratamiento con clopidogrel en un paciente con cardiopatía isquémica portador de un stent coronario desde hace 1 año?. ¿Quién decide la suspensión de este fármaco en un paciente determinado, el endoscopista o el cardiólogo?. ¿Cuando es seguro reintroducir el Sintrom tras un procedimiento complejo terapéutico como una papilotomía o mucosectomía de colon?. ¿La heparina a dosis incluso profiláctica es tan segura como parece en pacientes con un sangrado digestivo?. En resumen, muchas cuestiones que pueden tener una repercusión muy negativa para el paciente si no se tienen en cuenta y se manejan de forma incorrecta. En la siguiente presentación, sencilla pero completa y clara, expuesta por Francisco Gallardo se da contestación a muchas de estas preguntas.
COMENTARIOS: La HDA por ulcus péptico continúa siendo una urgencia médica frecuente en el mundo occidental (60 casos por cada 100000 habitantes). Actualmente las úlceras secundarias a infección por H. Pylori han disminuido drásticamente, pero la tasa global se mantiene por el consumo mnatenido de aspirina y AINES, especialmente en pacientes mayores de 65 años con importante comorbilidad asociada. El tratamiento endoscópico está indicado si existe hemorragia activa (arterial o venosa; Forrest IA y IB) o ante la presencia de un vaso visible (Forrest IIA). Con éste se consigue disminuir el resangrado, y por ello las necesidades de transfusión de hemoderivados, cirugía e incluso la mortalidad (metaanalisis recientes). Existen diferentes modalidades terapéuticas (métodos de inyección, térmicos y mecánicos). El mas sencillo de usar es la inyección, pero cuando se utiliza como método inicial, siempre debe acompañarse de un método térmico o mecánico. Sin embargo, cuanndo se aplica de forma individual uno de estos últimos, los diferentes estudios no han demostrado una mayor eficacia de la combinación con la esclerosis respecto a la monoterapia y si una mayor tasa de complicaciones (p.e resangrado y perforación). De forma práctica, en las HDA Forrest IA y IB, la inyección (p.e de adrenalina 1/10000)…
Nuestro compañero Francisco Gallardo ha elaborado una sencilla y práctica guía sobre la identificación de los diferentes segmentos hepaticos por ecografía transabdominal. Creo que es de bastante utilidad ya que, por lo menos a mí, siempre se me olvidan. A ver si con esto consigo fijarlo en la memoria. Anatomía segmentos hepáticos View more documents from Francisco Gallego.
La ecografía digestiva es una herramienta de uso cotidiano e indispensable en la práctica clínica diaria de un especialista de digestivo. Es accesible, inocua y aporta mucha información. En muchos centros, como el nuestro, todas las consultas disponen de un ecógrafo de gama media para poder realizar lo que llamamos ecografía digestiva en alta resolución en el mismo acto médico. La ecografía permite en muchos casos establecer el diagnóstico final, en otros decidir que intervención endoscópica hay que realizar, etc. Con esta sección, animo a todos a aportar imágenes, videos, protocolos y documentos relacionados con esta imprescindible herramienta diagnóstica de nuestra especialidad. CASOS CLÍNICOS IMÁGENES DE INTERÉS HÍGADO Y SISTEMA VENOSO PORTAL VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES PÁNCREAS VASOS ABDOMINALES RIÑONES Y SISTEMA GENITOURINARIO BAZO VIDEOS DE INTERÉS DOCUMENTOS DE INTERÉS Segmentos hepáticos. Identificación con ecografía transabdominal (F. Gallardo) REVISIÓN DE ARTÍCULOS
COMENTARIOS: De vez en cuando apetecen estas CPRE tras esos periodos «tontos» donde aparecen intervenciones complejas y difíciles. Y no digamos si hay complicaciones en las previas. Te dan moral y todos nos contentamos para la próxima.
COMENTARIOS: Alrededor del 15 % de las canulaciones biliares son difíciles y exigen técnicas de acceso biliar alternativas a la canulación estándar con esfinterotomo o canulotomo. Una de las mas utilizadas es la técnica de precorte con aguja o «needle knife» en inglés (NK). No obstante, se trata de un método que exige bastante experiencia previa, tener unas condiciones anatómicas favorables (papila con un tamaño suficiente como para emplearla con seguridad) y sobre todo elegir muy bien los pacientes en cuanto a la indicación de la CPRE, la edad y la comorbilidad asociada. Una alternativa mas segura aunque menos preconizada, es la esfinterotomía transpancreática. En este caso, cuando el esfinterotomo se introduce unos 3-4 mm en el infundíbulo común a los dos conductos (biliar y pancreático) o en el Wirsung, se realiza una esfinterotomía convencional introduciendo el alambre un 50 % de lo que se hace en una papilotomía biliar estándar (unos 3 mm) en dirección entre las 11 y 13 horarias. Con esta apertura de la papila, se puede redireccionar la guía y el papilotomo hacia el conducto biliar y conseguir su acceso al aumentar el espacio en esa zona y permitir mas movimientos. Si además, como en el…
CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 41 años de edad con cuadro de pancreatitis aguda (PA) biliar leve en diciembre de 2010 pendiente de colecistectomía electiva. Al mes del alta presenta un cólico biliar complicado con coluria y subictericia. Analíticamente presentaba aumento de las transaminasas (> 5 VN con predominio de GPT) y de los enzimas de colestasis. Las cifras de BRT eran de 2.5 mgr/dl con predominio de la fracción directa. En la ecografía abdominal se observaba una colelitiasis múltiple de pequeño tamaño junto a una ligera dilatación de la vía biliar (8 mm) sin apreciar coledocolitiasis. Se realizó una colangiorresonancia (CPRM) donde se encontró un defecto de replección en colédoco distal compatible con coledocolitiasis de pequeño tamaño. Se realiza colecistectomía laparoscópica y CPRE en un mismo acto quirúrgico mediante rendezvous laparoscópico con éxito. El postoperatorio cursa sin incidencias y la paciente es alta a las 36 horas. COMENTARIOS: Ya se ha publicado en varias ocasiones en este blog temas acerca del tratamiento de la cole-coledocolitiasis mediante el tratamiento en un mismo acto quirúrgico combinando la colecistectomía quirúrgica con la CPRE intraoperatoria usando el procedimiento denominado «rendezvous laparoscópico». Es el momento de plasmar en un caso práctico esta técnica y…
CASO CLÍNICO: Se trata de una paciente de 80 años tratada en 2004 de un tumor GIST de localización subcardial, con tamaño de 5-6 cms, mediante resección gástrica parcial. A comienzos de 2009 empezó con disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos. El estudio endoscópico mostró una estenosis cardial que permitía fácilmente el paso a cámara gástrica. A nivel subcardial se observaba una retracción cicatricial importante con mucosa de aspecto normal. Las biopsias fueron negativas para neoplasia. El TAC realizado resultó normal. Con el diagnóstico de estenosis benigna postquirúrgica, se decidió tratamiento con dilataciones hidráulicas con balón sin éxito. Por este motivo, se decidió colocar una prótesis metálica totalmente recubierta con mecanismo antirreflujo con intención de dilatar la estenosis de forma progresiva. Tuvo que ser recolocada a las 2 semanas de su implantación por migración distal. La mejoría clínica de la disfagia fue sustancial. La paciente permaneció mas de 6 meses con la prótesis. Al retirarla, se apreció una ligera hiperplasia granular reactiva (HGR) proximal pero quedó un calibre de la luz en la unión GE superior a los 15 mm. A los 6 meses de su retirada la paciente ingresa por recidiva de la disfagia (presentación nuevamente de forma…
CASO CLÍNICO: Varón de 32 años de edad, con clínica intermitente (2 episodios al año en los últimos 5 años) de dolor en FID y diarrea líquida en número de 4-5 al día, de moderada cuantía, sin otra sintomatología asociada. Analíticamente no había alteraciones de interés (incluído los reactantes de fase aguda). Se practicó una colonoscopia que resultó normal, aunque no pudo franquearse la válvula ileocecal así como un tránsito intestinal que tampoco mostró alteraciones. Se decidió realizar un estudio con cápsula endoscópica (Endocápsula OLYMPUS), donde aparecieron lesiones en ileon distal y terminal muy sugerentes de EC (mucosa en empedrado, segmentariedad, estenosis y úlceras serpinginosas con importante edema perilesional). COMENTARIOS: El estudio con cápsula endoscópica es de gran utilidad para el diagnóstico de EC del intestino delgado cunado los métodos habituales (colonoscopia con ileoscopia retrógrada, tránsito intestinal, TAC y RMN abdominal no son conluyentes). La presencia de factores como edad joven, dolor abdominal en FID o periumbilical por crisis, anemia ferropénica con aumento de los reactantes de fase aguda, hacen sospechar su posible existencia. No obstante, es muy importante saber que la tasa de retenciones de la cápsula por estenosis no conocidas del intestino delgado puede superar el 25 %…
Como es sabido, la ecoendoscopia es una técnica con una alta sensibilidad (>93 %) y especificidad (96 %), en el diagnóstico confirmatorio de coledocolitiasis. La rentabilidad diagnóstica es similar a la colangiografía por RMN (CPRM). Aunque la CPRE continúa siendo el «gold standard» para confirmar su existencia (S: 100%), su carácter invasivo con potenciales complicaciones fatales la han relegado en los últimos 10 años a un papel exclusivamente terapéutico. Las ventajas de la ecoendoscopia sobre la CPRM es la mayor disponibilidad de los propios endoscopistas ante una eventual CPRE.Una situación clínica muy común es una sospecha clínica moderada como en el caso que presentamos a continuación, donde aparecen síntomas sugerentes, alteraciones analíticas ligeras (p.e colestasis disociada) y leve-moderada dilatación de la vía biliar en la ecografía trasnabdominal. De hecho la sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de coledocolitiasis no supera el 40-50 % de los casos, sobre todo en la localización distal, donde el aire duodenal suele impedir su correcta visualización.