Interesante y completa revisión de las indicaciones de cirugía y tipos de intervenciones que se realizan en pacientes con EII, desarrollada por nuestro compañero Francisco Gallardo. CIRUGÍA EII View more presentations from Francisco Gallego
Me parece interesante subir al blog esta sesión clínica que expuse en la unidad hace 2 años por varias razones. La primera de ellas es que muchos especialistas de digestivo no acaban de conocer las verdadera utilidad de esta atractiva, pero limitada herramienta diagnóstica endoscópica. A fecha de hoy, tras casi 10 años de experiencia con ella, se ha demostrado que muchas indicaciones inialmente aceptadas ya no lo son tanto. Por ejemplo, usar la cápsula en el estudio de una diarrea crónica o ante la presencia de dolor abdominal, no tiene argumento científico. Otra razón es que es una exploración cara que obliga a restringir sus indicaciones a las que realmente ha demostrado utilidad.
INTRODUCCIÓN: Tal y como comenté hace unos días, por fin llega el primer video de colangioscopia con Spyglass realizado en nuestra unidad. Quiero agradecer a todas aquellas personas que han colaborado en que esta apasionante técnica sea una realidad en nuestro centro. Especialmente al Dr. Vicente Pons, jefe de servicio de Digestivo de recién abierto hospital La Fe de Valencia (uno de las mas prestigiosos centros hospitalarios de nuestro país), la realización de este primer caso, desplazándose a nuestra tierra para ello. A Boston Scientific por su incondiconal ayuda en la puesta en marcha de todos los preparativos necesarios y su adiestramiento en la técnica, y como no, a todos los trabajadores de la unidad de endoscopias del hospital de Poniente (en especial a las enfermeras y auxiliares, por su paciencia y comprensión a mis inquietudes endoscópicas continuas que en no pocas ocasiones, suponen una sobrecarga de trabajo para ellas). También mi agradecimiento al Dr. Gallardo, Dr. Guilarte y Dr. Alcaín por su presencia en el desarrollo de tal evento. COMENTARIOS: Recientemente se ha definido una entidad clínica denominada «neoplasia biliar papilar intraductal (NBPI)», de frecuencia muy baja, que puede presentarse como lesión única (papiloma biliar) o múltiple (papilomatosis biliar,…
Estimados usuarios del blog: Esta página está abierta a la colaboración en todos los sentidos. Os animo a que me envies casos clínicos endoscópicos o bien presentaciones en PPT, Word, pdf, etc, para poder colgarlos en las diferentes entradas. Para el tema de los videos os recomiendo que os hagais una cuenta en «Yotube» (es supersencillo) y para las presentaciones en PPT u otro tipo de archivo (p.e word, pdf) en «Slideshare». Hay manuales al respecto en la sección «AYUDA» del blog. Obviamente, ´se respetará al máximo la autoría de cada caso. Hasta ahora mi mas estrecho colaborador es el Dr. Julio Guilarte del hospital de Baza (Granada), seguidos por el Dr. Francisco Gallardo (hospital de Poniente, en El Ejido, Almería)) y el Dr. Juan Gabriel Martínez Cara (hospital Virgen de las Nieves de Granada). El obejtivo final es que todos aprendamos de lo que hacemos en nuestros diferentes centros para poder ofertar a nuestros pacientes la mejor medicina posible. ÁNIMO
COMENTARIOS: Aunque se trata de una técnica rutinaria y sencilla, no siempre se hace de forma reglada. Los pólipos múltiples de colon no son situaciones raras en la práctica endoscópica diaria. Generalmente cuando nos encontramos un número alto (> 5-10), en localizaciones difíciles, con morfología sesil, etc, suele ser recomendable, por falta de tiempo generalmente, realizarla en una segunda sesión. En estos casos el marcaje con colorantes vitales permanentes (p.e carbón negro) que permitan (en una segunda colonoscopia) la extirpación segura es la opción mas razonable. Además, si la histología de los pólipos resecados (sobre todo ante antecedentes familiares o personales de CCR) no es favorable (carcinomas microinvasores), al cirujano le va resultar mucho mas fácil su localización en la laparoscopia o laparotomía. Otro detalle muy importante para que el colorante utilizado no se difunda intraperitonealmente es que la inyección se realize de forma submucosa estrictamente, en las cantidades justas y a ser posible con una dilución con SSF previamente inyectada en la lesión o bien diluir el producto al 50 %. En este sentido, la aguja tiene que tener un ángulo aproximado de 45º con la mucosa cuando se inyecta el colorante Nunca hay que hacerlo perpendicularmente como se…
COMENTARIOS: La pancreatitis crónica (PC) es una entidad clínica donde el diagnóstico de las formas moderadas a graves es relativamente sencillo usando técnicas de imagen estándar (US, TAC, CPRM). Sin embargo, las formas leves son difíciles de detectar de forma precoz. La USE puede aportar información importante en estas formas leves. No obstante, existe una tendencia a sobrediagnosticar dichas formas leves ante la presencia de mínimas alteraciones (la presencia de bandas hiperecogénicas, dilatación leve del Wirsung con hiperecogenicidad de la pared del conducto pueden aparecer en páncreas normales de pacientes sin PC), así como el fallo en la detección de ciertas formas moderadas. Parte de la razón de estos fallos son debidos a una falta de estandarización de los hallazgos y una ponderación de estos. Por este motivo, en 2008, un grupo de 45 expertos internacionales en USE se reunieron con dicho objetivo. Así nació la clasificación de Rosemont, que puede aportar luz en las lagunas descritas de esta (relativamente frecuente e infradiagnosticada) enfermedad crónica. Se expone un caso típico de PC calcificante de origen idiopático con afectación moderada-severa y que presenta la mayor parte de los criterios de Rosemont.
COMENTARIOS: Sin duda una de las principales (y mas representativas) indicaciones de la CPRE urgente, es la colangitis aguda con repercusión multiorgánica. En estos casos, a la triada clínica clásica de Charcot (fiebre, dolor e ictericia), se les une la afectación hemodinámica (hipotensión y taquicardia) y la neurológica (pentada de Raynaud). Analíticamente suele existir una intensa leucocitosis con neutrofilia con afectación de la coagulación (como en este caso, donde la cifra de plaquetas era de 7000) y de la función renal o respiratoria. El drenaje biliar urgente es necesario porqué está en riesgo la vida del paciente. Dentro de las alternativas existentes (drenaje percutáneo, endoscópico por CPRE y quirúrgico), sin duda, el único que puede realizarse en este caso es el endoscópico, ya que no es necesario realizar ningún tipo de punción o corte. La simple canulación y la colocación sin papilotomía de un stent plástico en el menor tiempo posible (dado el riesgo anestésico ASA-IV) es crucial. Podeis notar (sin ánimo de parecer pedante), como la CPRE se completa en 10 minutos escasos (lo podeis apreciar en el reloj de la pantalla del monitor). Los resultados del drenaje endoscópico (como en este caso) suelen ser espectaculares. La resolución definitiva del…
CASO CLÍNICO: Se expone el caso de un paciente varón de 67 años de edad, con antecedentes de DM tipo II que ingresa en el hospital por un cuadro de ictericia indolora de 1 mes de evolución. Analíticamente destaca la existencia de unas cifras de BRT de casi 20 mgr/dl (a expensas de la fracción directa; 14.9 mgr/dl), con marcada elevación del Ca 19.9. En las pruebas de imagen (ECO abdominal, RMN, CPRM, USE radial) se observa una marcada dilatación de la vía biliar intrahepática de forma difusa hasta la región subhiliar (tumor de Klastkin tipo I de Bistmuth) secundario a la presencia de una gran masa (10 x 7 x 9.5 cm) con origen en el conducto biliar que se extiende hasta el LHD y que engloba la vesícula biliar. La presencia de grandes adenopatías en el hilio hepático, a nivel de la ráiz del mesenterio y peripancreáticas junto a lo referido anteriormente determinan un estadio IV y por ello inoperable. Con intención paliativa se realiza un drenaje biliar por CPRE con acceso por esfinterotomía de aguja sobre stent pancreático, con un stent biliar completamente recubierta (Wallflex 8 cm). COMENTARIOS: Para mi, hay dos puntos fundamentales en este caso….
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Desde que empecé a estudiar medicina (incluso siendo niño, cuando veía las fotos del intestino delgado y grueso, hígado, etc en los diccionarios del colegio) siempre me apasionó el aparato digestivo y especialmente el campo de la endoscopia. Eso de introducirse con una cámara en el interior del estómago, del colon, simplemente me parecía ciencia ficción. La primera endoscopia que vi, tenía 21 años y fue una gastroscopia que le realizaron a mi querido y desgracidamente fallecido padre. Creo que esa vivencia me marcó y probablemente influyó, en la decisión de elegir la especialidad de A. Digestivo cuando aprobé el MIR. Dentro de esta apasionante especialidad médica, la endoscopia es un área con unas posibilidades infinitas. En el hospital de Poniente hemos tenido la oportunidad de desarrollar a un nivel impensable hasta hace poco esta rama de la especialidad. Actulmente la unidad dispone de la práctica totalidad de las técnicas endoscópicas existentes. Simplemente, y para acabr, quiero compartir con todos aquellos especialistas dedicados a la endoscopia digestiva mi experiencia en este maravilloso campo de la medicina.