ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Desde hace varios años, sobre todo con el advenimiento de los sistemas de guía corta en la CPRE, se ha promulgado el uso de la guía como primera herramienta de ayuda en la canulación biliar en sustitución de la cánula o el esfinterotomo. Los argumentos han sido la mayor tasa de canulación, el menor traumatismo papilar y por ello un menor porcentaje de pancreatitis (PA). No obstante, la canulación que mas comunmente se usaba con este método era introducir unos mms el esfinterotomo en el infundíbulo papilar y posteriormente dirigir en el eje biliar la guía. Sin embargo en los últimos 2-3 años se está instaurando en algunos centros la canulación exclusivamente con la guía, sin introducir nada el papilotomo y bajo control de ésta por el propio endoscopista biliar. Aunque técnicamente es algo mas difícil, si que parece disminuir aún mas el traumatismo papilar y probablemente la frecuencia de PA. Nosotros normalmente canulamos con el método de la introducción inicial del papilotomo a nivel infundibular, pero en determinadas situaciones como el caso expuesto, donde la papila y el orificio son muy pequeños, (y quizás el riesgo de PA es mayor) intentamos la canulación solo con la guía. Estamos reflexionando en intentar…

Se expone otro caso de mucosectomía (EMR) de un pólipo adenovelloso de gran tamaño (> 4 cm) que afecta > 50 % de la luz del recto, con extensión lateral (LST), de morfología granular (G) que nace inmediatamente tras la linea pectinea (postanal). Siguiendo la nomenclatura de la clasificación de París-Japón, la lesión es «no polipoide» ya que no se eleva > 2.5 mm sobre la mucosa rectal (lesión tipo II) y que lo hace ligeramente sobre ésta (lesión tipo «a»). En resumen, se trataría de una lesión G-LST tipo IIa. Dada la edad de la paciente se decide la extirpación endoscópica con técnica de EMR. Se siguen las normas básicas de esta técnica: elevación de la lesión con una mezcla de SSF 0.9 % + adrenalina 1/10000, resección lateral con margen de mucosa sana, resección de fragmentos < 1.5 cm inmediatamente adyacentes al anteriormente extirpado, aspirar al intentar atrapar los fragmentos y revisión exhaustiva de la escara con termocoagulación con gas argón (APC). La dificultad en este caso radica fundamentalmente en el nacimiento del pólipo inmediatamente tras la linea pectinea en parte de su tamaño.

En los últimos 5 años, los avances tecnológicos en el desarrollo de colangipancreatoscopios con una calidad de imagen similar a los endoscopios actuales de otros tramos, la irrupción de sistemas de un solo uso y la aplicación de gastroscopios nasales, han hecho resurgir este apasionante campo de la endoscopia biliopancreática. Con motivo del curso: «Métodos de exploración en aparato digestivo», desarrollado el pasado viernes y sábado en Almería, se expone una presentación sobre el estado actual de esta técnica.

Este video es un caso antiguo que realizé hace algunos años (de hecho estaba grabado en una cinta VHS) y que he querido recuperar porque le tengo cierto apego emocional. La razón es que representa el punto de inflexión del asentamiento de tratamientos endoscópicos complejos en nuestro centro. El paciente tenía antecedentes de ERGE de larga evolución y se descubrió de forma ocasional una lesión de aproximadamente 1.2-1.5 cm en la unión GE con la porción esofágica que simulaba una lesión submucosa (mucosa normal) y la gástrica una lesión mucosa polipoidea. Dada la morfología semipediculada y la posible viabilidad de la resección endoscópica, se decidió intentarlo previa colocación de un lazo hemostático que disminuyera el riesgo de hemorragia y perforación. En un primer intento no fue posible extirparlo con asa y se dejó colocado el lazo hemostático con objeto de aplicar la técnica de «ligate and let go» (ligar y dejar). Esta técnica se ha utilizado en diversas lesiones submucosas semipediculadas del colon y tracto digestivo superior como lipomas, linfangiomas e incluso carcinoides de pequeño tamaño. En la revisión a los 2 meses la lesión no se había desprendido pero había disminuido claramente de tamaño y se pudo resecar facilmente….

En los últimos 5 años se han producido avances muy importantes en las imágenes videoendoscópicas, apareciendo la resolución de alta definición 1080 (HD) con magnificaciones ópticas y digitales de gran aumento y calidad, así como los sistemas de cromoendoscopia digital. En relación a esto último, el sistema mas difundido es el narrow band imaging (NBI) de Olympus. No obstante, la casa FUJINON dispone también de un sistema similar de gran calidad y con similares prestaciones denominado FICE (Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy). Sin embargo, a diferencia del sistema NBI, para el que existen libros magníficos con atlas extensos y detallados, no ocurre lo mismo con el sistema FICE. Nuestra unidad dispone de endoscopios FUJINON con HD y magnificación (serie 590), que además tienen el sistema FICE incorporado. Es cierto que no le hemos dado mucha utilidad desde su disponibilidad a finales de 2007, entre otras razones por no tener un atlas de referencia. Pués bien, buscando por internet me he encontrado con este escueto pero interesante atlas FICE que espero nos sea de ayuda a partir de ahora a nosotros y todas aquellas unidades que disponga de estos endoscopios. Atlas FICE FUJINON View more documents from Francisco Gallego

COMENTARIOS: Los tumores pancreáticos mucinosos papilares intraductales (TMPI) son neoplasias premalignas originadas en el conducto pancreático principal (TMPI-CP), ramas secundarias (TMPI-CS) o de origen mixto (TMPI-MX). La forma mas común de presentación es la que afecta al CP principal (75 %) y la que tiene mayor potencial maligno. Clínicamente se presenta en varones > 60 años con pancreatitis aguda de repetición (la forma mas común) o pancreatitis crónica por obstrucción ductal por moco. El diagnóstico se sospecha por el hallazgo de una lesión multiqúistica de pequeño-moderado tamaño (quistes múltiples pequeños) en el páncreas con dilatación del Wirsung en la ECO/TAC. La CPRM ayuda al diagnóstico. La ultrasonografía endoscópica con punción-aspiración (USE-PAAF) es de gran utilidad para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con el pseudoquiste pancreático, el cistoadenoma seroso y el tumor cístico mucinoso. En el líquido aspirado suele aparecer un material muy viscoso con elevadas concentraciones de amilasa y citología muy rica en mucina. Además permite la punción de proyecciones papilares-nodulares sospechosas de degeneración carcinomatosa invasiva en el interior del quiste. La observación en la duodenoscopia de un orificio papilar amplio con emisión abundante de material mucinoso es practicamente patognomónica de TMPI. Al tratarse de una lesión premaligna…

Varón de 59 años de edad diagnosticado de cirrosis hepática de origen alcohólico, en abstinencia prolongada (superior a 4 años) estadio funcional A5 de Child-Pugh, con seguimiento ambulatorio semestral sin incidencias. Última gastroscopia realizada en noviembre del 2009 con el único hallazgo de escasas lesiones vasculares antrales valoradas como gastropatía hipertensiva; debido a la existencia de cifras de hierro y Hb en el límite inferior de la normalidad, se optó por tratamiento con propanolol 60 mg/d. Es atendido con carácter urgente por presentar, en las últimas dos horas, deposiciones melénicas seguidas de hematemesis con cifras de TAS de 90-95 mmHg, FC 90 lxm, ligera sudoración y niveles de Hb de control de 10 g/dl. Se realiza EDA urgente con resultado subóptimo por la presencia de abundante contenido hemático viejo y reciente, organizado, que ocupa fundus y cuerpo superior, y tapiza las paredes del resto del estómago. Se realiza exploración detenida con limpieza y no se objetiva causa del sangrado en las áreas visualizadas, aunque en la retrovisión se adivina una lesión que podría corresponder a una variz gástrica. Se inicia tratamiento farmacológico con somatostatina 6 mg/12 h y añadimos eritromicina 250 mg EV para mejorar el vaciamiento gástrico. Seis horas…

Paciente de 92 años de edad sin AP de interés, diagnosticado diez meses antes, en otro hospital, de un ca.rectal bajo con estudio de extensión mediante RMN y TC sugestivo de T2N0M0. El paciente desestimó cualquier tipo de tratamiento y se desplazó a nuestra localidad. En febrero del 2010 consulta por sensación de ocupación rectal, rectorragia ocasional y estreñimiento expulsivo, que afectan significativamente a su calidad de vida.  Le exponemos al paciente los posibles motivos y las posibilidades terapéuticas, planteándole la opción de una reestadificación con vistas a plantear un tratamiento oncológico mediante neoadyuvancia y cirugía. El paciente rechaza nuevamente esa actitud a pesar de conocer claramente su diagnóstico. Le proponemos la posibilidad de derivarlo a nuestro hospital de referencia para plantear un TEMS (microcirugía endoscópica transanal) con intención probablemente paliativa, a lo que nuevamente se niega. Finalmente optamos por proponerle una opción cercana al TEMS pero realizada con endoscopia flexible, lo que hemos denominado mucosectomía paliativa, que podría ser útil en el alivio de sus síntomas.  Dicha exploración se realiza en marzo del 2010 mediante técnica de mucosectomía simple con elevación de la lesión mediante inyección sublesional submucosa con una mezcla de suero fisiológico, adrenalina 1:100.000 y 2 cc…

Hace poco tiempo se expuso en el blog una HDA por ulcus bulbar que se trató con hemoclips. En este caso se muestra una HDA secundaria a un gran ulcus gástrico en incisura angular y curvadura menor del cuerpo gástrico distal grado Forrest IIa (vaso visible) vs IIb (coágulo rojo). Estas zonas (junto con el fundus gástrico y la cara posterior del bulbo duodenal) son de dificil enfrentamiento para la colocación de hemoclips, aunque como se expone en el video, es recomendable el intento.Si este fracasa (en diferentes enfrentamientos como la visión directa o semiretrovisión) hay que recurrir a otros métodos diferentes como el argón (APC) o la sonda bipolar (Gold Probe) o de calor (Heat Probe). Ya se comentó en el caso anterior que es recomendable usar métodos combinados (p.e uno mecánico como hemoclips + térmicos o inyección) por ser mas eficaces. En este caso, aunque el resultado no es malo, es criticable el uso de argón ya que suele profundizar poco en el tejido del fondo ulceros con cierta dificultad para termocoagular vasos de mayor tamaño. Parece ser mas útil en estos casos la sonda bipolar o de calor.

Los próximos días 20 y 21 de mayo se celebrará en el Colegio de Médicos de Almería el curso sobre «Métodos de exploración en A. Digestivo». Aunque el título es un poco ambiguo si nos fijamos en el programa, es fiel a la nomenclatura de sus origenes. Este curso lleva mas de 15 años celebrándose en la Facultad de Medicina de Granada y en ocasiones en el Colegio de Médicos de Almería. Inicialmente organizado por el Dr. Martín Rúiz, de la Unidad de Gestión Clínica de Digestivo del Hospital Clínico Universitario de Granada, siempre ha tenido la colaboración del Dr. Valenzuela Barranco como en este caso. Viendo el programa, creo que las ponencias son interesantes en cuanto a novedades diagnósticas y terapéuticas de la especialidad de digestivo. Curso de métodos diagnósticos en a. digestivo View more presentations from Francisco Gallego.