ENDOSCOPIA DIGESTIVA

COMENTARIOS: Desde hace unos años colocamos las sondas de NE en la 2ª porción duodenal distal en situaciones donde se requiere eludir la secreción pancreática (como las pancreatitis agudas de caracter moderado a graves como alternativa a la NPT) o en otras situaciones clínicas donde es imposible colocarlas de forma estándar en la cámara gáetrica. Para garantizar su permanencia al menos durante 2-3 semanas, y evitar el arrastre de la sonda al extraer el endoscopio, desde el año 2005 las colocabamos con hemoclips sobre la porción distal alargada que tienen las sondas de la casa comercial que utilizamos. No obstante, en no pocas ocasiones, la técnica era engorrosa porque la dureza del material de la sonda impedía un agarre eficaz de los clips (se escapaba alguno que otro). Nuestro compañero y colaborador Julio Guilarte nos comentó que había leído en la bibliografía el uso de un hilo de seda del «0» fijada unos 2 cms sobre la porción distal de la sonda (la mayoría tienen uno o varios orificios que permiten su fijación) como referencia para fijarla de forma mas sencilla con clips (ha usado esta técnica en varias ocasiones). A posteriori, hemos comprobado que el Dr. Rosón en su blog también la expone. En cualquier caso, nos…

    La verdad es que este caso es muy difícil de describir y etiquetar, por ello admito todo tipo de comentarios y críticas al respecto. Después de darle muchas vueltas al caso y repasar bastante bibliografía, creo que realmente la paciente padece un cuadro complejo de volvulación crónica gástrica de tipo mixto (quizás con predominio organoaxial), donde el pólipo situado en la zona teórica del antro ejerece un efecto valvular que dificulta la salida gástrica y podría ser responsable de parte de los síntomas de intolerancia alimenticia que padece la enferma. Y digo esto último porque es curioso que hasta que acudió a urgencias con dolor abdominal subagudo, y el cuadro de malnutrición nunca había tenido síntomas de este tipo previamente.       COMENTARIOS: Los vólvulos gástricos tal y como los conocemos (formas agudas) son entidades muy poco frecuentes que constituyen una urgencia quirúrgica en la mayoría de los casos. Existen 2 tipos según se produzca una rotación de la víscera en su eje mayor (rotación organoaxial) o en el menor (mesentéricoaxial). No obstante, las formas incompletas con una rotación < 180º son bastante mas frecuentes de lo que se piensa y pueden manifestarse con síntomas inespecíficos como nauseas, vómitos…

Dentro de las indicaciones para el estudio con cápsula endoscópica, una de las mas comunes es la anemia ferropénica con sangre oculta en heces positivo (SOH +) una vez que se han descartado lesiones en la colonoscopia y la gastroscopia. Las causas mas comunes de este tipo de anemias con origen en el intestino delgado son las erosiones y úlceras aisladas o múltiples secundarias a la toma subrepticia de asipirina y/o AINES, la enfermedad de Crohn y las lesiones polipoideas y los tumores benignos y malignos. Se presenta el caso de una paciente de 85 años con anemia ferropénica y SOH + con gastroscopia y colonoscopia normales, apreciando en el estudio con cápsula endoscópica una lesión tumoral en íleon proximal probablemente de unos 3 cm, con ulceración en el vértice. Aunque no de forma concluyente, el aspecto endoscópico nos orienta a un tumor GIST ileal. Este hallazgo se confirmó en la pieza quirúrgica.

En las oclusiones agudas de colon de origen neoplásico, como se ha comentado en otras entradas similares de este blog, está indicado el tratamiento con prótesis metálicas no recubiertas que permitan en los siguientes días (una vez conseguida la descompresión colónica) una cirugía reglada en un solo tiempo. Las localizaciones mas comunes (y la vez las mas frecuentes) son el recto, el colon sigmoide y el colon descendente. Las cercanas al ángulo esplénico (así como el resto del colon) son mas problemáticas para la colocación de un stent metálico por varias razones: se accede a la neoplasia con formación de bucles frecuentes en el sigma que dificultan el paso de la prótesis por el canal de trabajo del colonoscopio, el paso de la guía y resto de dispositivos a través de la estenosis neoplásica es mas dificil por el propio ángulo esplénico y finalmente, las distancias y el despliegue centrado de la prótesis puede ser mas complicado por todo lo expuesto. No obstante, esto no implica que si se dispone de cierta experiencia no se deba intentar ya que en muchas ocasiones se consigue el objetivo, como el caso que se presenta en esta entrada.

  El primer gran obstáculo que nos encontramos cuando realizamos una CPRE biliar es sin duda la canulación del colédoco. En este blog se expuso hace algún tiempo el algoritmo de canulación que seguimos en nuestro centro. Cuando tras varios intentos de canulación biliar (5-10) o tras un tiempo prudencial de manipulación papilar (15 minutos), no conseguimos el objetivo, es muy importante replantearse la situación y pensar en dejarlo o utilizar técnicas alternativas como la esfinterotomía transpancreática (ETP) o el precorte de aguja (ES-NK). Si en los intentos de canulación, la guía se introduce en el Wirsung, el intento con otra guía, dejando la anterior en el conducto pancreático, es una opción intermedia. Decidir el uso de los procedimientos descritos depende de muchos factores como son la indicación, las características del paciente (edad, sexo..), las características de la papila y la experiencia del endoscopista y su equipo de trabajo. Por ejemplo, en un paciente de 75 años con una neoplasia de cabeza pancreática irresecable, ictericia severa y una papila de tamaño generoso es razonable realizar un precorte de aguja (ES-NK). En el otro extremo, si el paciente es joven, tiene una patología benigna (p.e cole-coledocolitiasis), y la papila es difícil, quizás…

Estimados compañeros, colaboradores, y a todos aquellos que visitan esta página: Os quiero agredacer vuestra colaboración, visitas y la adherencia al blog. Después de tan solo 7 meses desde su creación, es para mi un honor haber llegado a esta cifra de visitantes. También quiero hacer reseñar el número de admiradores del blog a través de la red social facebook (ya somos 54). Aparte de miS compañeros y amigos Julio Guilarte y Paco Gallardo (que por cierto necesita un cursillo avanzado de grabación y edición de video), echo de menos la colaboración de casos de nuestro por supuesto también amigo Juan Gabriel (Juanga para los amigos) ya que se de buena tinta que tiene casos muy interesantes que se podrían exponer en el blog. Quizás necesite «algo de formación» en grabación y edición de videocomo el Dr. Gallardo. Habrá que darle unas clasecillas. También le quiero recordar a nuestro colega hispano pero con residencia en Venezuela, Manuel Carreiro, que todavía le estoy esperando para que colguemos algunos de sus interesantes videos. Tampoco me quiero olvidar de todas las enfermeras, auxiliares y compañeros de la Unidad de Digestivo del Hospital de Poniente que me soportan con el latazo de las grabaciones….

La esfinteroplastia con balón de gran tamaño para dilatación esofágica (CRE) tras papilotomía en la extracción de coledocolitiasis grandes, especialmente cuando existe una desproporción entre el calibre del colédoco distal (o bien existe una estenosis postcolangítica adicho nivel) y el tamaño de las litiasis, es una técnica que se ha incorporado al arsenal terapéutico habitual de los endoscopistas biliares. Aparte de ser muy eficaz, pudiendo evitar la realización de litotricia mecánica, siempre algo mas engorrosa, es bastante segura. El riesgo de pancreatitis apenas se incrementa (parece ser que debido a la papilotomía), así como la hemorragia (suele ser algo mas frecuente pero generalmente autolimitada) y la perforación. Otra de las ventajas de al esfinteroplastia y que por ello la hace mas eficaz en la extracción de coledocolitiasis complejas, es que produce una rectificación del eje del conducto biliar  a nivel distal y hace desaparecer las estenosis postcolangíticas que suelen existir a este nivel. Se suele usar un balón CRE de Boston Scientific de 5.5 cm de longitud con un calibre acorde a la del colédoco y el tamaño de las coledocolitiasis durante 45″ a 1 minuto, tomando como referencia de su eficacia la desaparición de la muesca del esfinter biliar…

    Las estenosis indeterminadas biliares, como se ha comentado en otros casos publicados en este blog, constituyen un reto diagnóstico para el gastroenterologo biliopancreático. En ocasiones, incluso realizando todos los métodos de imagen a nuestro alcance (ECO, TAC, USE, CPRM, CPRE..) el diagnóstico sigue sin aclararse. Ultimamente disponemos de una herramienta más que nos puede ayudar a solventar dicho problema. Se trata de la colangioscopia Spyglass. Con este método complementario de la CPRE de un solo operador, podemos obtener imágenes muy sugerentes de malignidad y sobre todo tomar biopsias dirigidas de las lesiones. Se presenta el caso de un paciente de 72 años al que tras realizarle una ecoendoscopia radial y una CPRE con colangioscopia, se llega a esta conclusión diagnóstica. Desgraciadamente esta técnica, en estenosis distales de la vía biliar (como nuestro caso) es dificil de manejar cuando se usa el forceps de biopsias (Spybite) y en el caso de este paciente, no fueron del todo dirigidas, por lo que el resultado histológico fue inespecífico. No obstante, cuando uno se encuentra con imágenes tan sugerentes, la correlación con los hallazgos de la pieza quirúrgica son bastante altos.    

    Los tumores GIST (gastrointestinal stromal tumors) son una causa común de lesiones subepieteliales del tracto gastrointestinal. Se consideran lesiones premalignas. De hecho, hasta el 10-30 % de éstas lo son en el momento del diagnóstico. La localización mas común es el estómago. Anteriormente muchas de estas lesiones se catalogaban como leiomiomas gástricos. Su origen se encuentra en las células intersticiales de Cajal y de forma típica, con tinciones de inmunohistoquímica, expresan el marcador CD-117 (también conocido como C-Kit protein; receptor de membrana con actividad para la enzima tirosin-kinasa). Desde el punto de vista endosonográfico se originan en la 4ª capa (muscularis propria), siendo generalmente asintomáticos o manifestándose como HDA (melenas o hematemesis si se ulceran en su vértice, como el caso que se presenta). Suelen ser homogéneos en su ecoestructura. Cuando superan los 3 cm, el borde extraluminal es irregular, aparecen espacios quísticos en su interior o focos hiperecogénicos o bien hay adenopatias perigástricas, existe un mayor riesgo de que sean maligno. El diagnóstico se suele realizar por USE-PAAF, o bien como en este caso, tomando biopsias endoscópicas de la zona ulcerada. La positividad para el C-Kit y el índice mitótico establecen el diagnóstico y su carácter maligno o no. El…

Como ya se ha publicado en este blog, una de las indicaciones mas frecuentes del uso de prótesis no recubiertas metálicas en el colon es la oclusón aguda de éste por una neoplasia. En muchos casos se colocan como «puente a la cirugía resectiva con reconstrucción en un solo tiempo de tránsito colónico», evitando de esta manera (en muchos casos) la realización de dos intervenciones quirúrgicas (la primera donde suele dejarse una colostomía de descarga y la 2ª para la reconstrucción final del tránsito intestinal). Aunque la técnica no es muy compleja de realizar, no está exenta de complicaciones, algunas de ellas graves como la perforación. Dentro de las localizaciones donde se pueden colocar una prótesis de estas características, sin duda, las mas agradecidas son aquellas situadas entre la unión rectosigmoidea y el colon descendente (aunque también se han conseguido buenos resultados en el ángulo esplénico e incluso hepático). Es importante intentar elegir la longitud adecuada de la prótesis de acuerdo a la de la estenosis (los diámetros existentes en el modelo Wallflex de Boston Scientific son las de 6, 8 y 12 cm) e intentar colocarla lo mas centrada posible para que la fuerza radial se ejerza de forma específica…