ENDOSCOPIA DIGESTIVA

El lazo hemostático (conocido como «endoloop» en el argot endoscópico) es una técnica relativamente reciente (1997), que inicialmente se usaba para la prevención de HDB postpolipectomía, y en algunas ocasiones, con el objeto de «pedicular» lesiones polipoideas sesiles del tubo digestivo que facilitaran posteriormente el corte y su resección. Consiste en un lazo de teflón con la misma morfología que un asa de polipectomía estándar, de unos 20-30 mm de diámetro, con un tope plástico que se desliza por el empuje de una vaina metálica que se encuentra fijada a un mango de polipectomía. A su vez, una vaina de plástico transparente cubre la vaina metálica y el lazo. En su colocación, en primer lugar se expone el lazo sobre la lesión polipoidea traccionando de la vaina externa plástica. Una vez atrapado el pólipo (fase mas compleja de la técnica debido a la laxitud del material del lazo), y elegido el punto de estrangulamiento (p.e la base de un pedículo de grueso calibre), se tracciona del mango y consecuentemente la vaina metálica que está conectada al lazo empuja el tope plástico que es el que finalmente estrangula el pedículo. Se trata de una técnica mas compleja de lo que parece «a priori»,…

COMENTARIOS: La llamada obstrucción de la salida gástrica de origen maligno (MGOO; «malignant gastric outlet obstruction» en inglés) es debida a neoplasias estenosantes localizadas en la región antropilórica, pílorobulbar y duodeno descendente. Las causas suelen ser múltiples: cáncer gástrico, adenocarcinoma duodenal, neoplasias de páncreas o la región ampular con invasión de la 2ª porción duodenal y metástasis duodenales de diferentes tumores. Cuando el estadiaje tumoral es avanzado y no es posible el tratamiento quirúrgico con intencion curativa, y aparecen los síntomas obstructivos (vómitos retencionistas, intolerancia a la ingesta de sólidos y líquidos), desde hace unos 15 años, está indicado el tratamiento paliativo con prótesis metálicas (generalmente no recubiertas) colocadas endoscópicamente. La mayoría de estas prótesis son de Nitinol (níquel-titanium), tienen un calibre, cuando están desplegadas, de unos 27 mm en la porción proximal y 22 en el cuerpo, con longitudes de 6 a 12 cm y se colocan a través del canal de un endoscopio terapéutico (2.7 mm). El método de colocación mas usado es el combinado endoscópico-fluoroscópico, usando guías hidrofílicas de 0.035″-0.038″para franquear la estenosis, con posterior valoración de la longitud de ésta usando un catéter de CPRE montado en la guía, para finalmente colocar el stent sobre la…

COMENTARIOS: El acceso a la vía biliar con esfinterotomía de aguka (NK-EST) es una tecnica muy eficaz pero bastante peligrosa si no se tiene experiencia o cuando se usa sin las precauciones necesarias. Tengo que decir, que en nuestra unidad, donde realizamos unas 125-150 CPRE al año, la tasa de NK-EST es bastante baja (5-7 %). Cualquier endoscopista experto en CPRE, podría decir que el número es muy bajo para que se haga la técnica con éxito y sin complicaciones. A priori, esto puede ser cierto, pero en nuestro caso, sin ánimo de ser presuntuosos, en > 90 % de los casos, conseguimos el acceso biliar y no tenemos complicaciones graves. Cuando decidimos hacer esta técnica, siempre valoramos el tipo de paciente y patología que tenemos entre manos.  Además la realizamos de manera muy sistemática, sin prisas, paso a paso, capa a capa, en dirección cefálica. Si nos encontramos con dificultades añadidas como una exploración muy larga, un sangrado importante que te impide ver el campo endoscópico, etc, lo solemos dejar para otra ocasión, pasados unos días. Generalmente, en ese 2º intento, accedemos a la vía biliar. La reflexión de esta entrada es precisamente esa: seleccionar muy bien la indicación…

COMENTARIOS: Ya se ha comentado en muchas entradas de este blog lo importante que es vencer de forma adecuada el gran primer obstáculo en la CPRE biliar: la canulación del colédoco. Incluso en pacientes con todas las circusntancias favorables (buena indicación, edad > 70 años, dilatación de la vía biliar evidente, clínica y alteraciones analíticas manifiestas..), a veces, la canulación biliar es difícil. El tiempo y el número de intentos son factores que pueden ser determinantes en la aparición de pancreatitis agudas graves. De hecho no se recomienda superar los 15-30 minutos, y sobre todo, no mas de 6-8 intentos «francos» de canulación estándar, por estos riesgos. Claro está que esto último, depende mucho del paciente que tengas entre manos. En personas jovenes, de sexo femenino, con vía biliar poco dilatada; 15 minutos vs 4-5 intentos es suficiente para buscar otra alternativa de canulación o dejarlo. Sin embargo en pacientes añosos, con todo los demás favorable, podemos extenderlo a 20-30 minutos vs 6-8 intentos de canulación (como el caso que aquí se presenta). Existen muchos factores descritos para valorar una CPRE biliar como «de canulación difícil» (deformidad duodenal que exige vía larga, malposicionamiento papilar asociado, neoplasias de páncreas y ampulares,…

Todos sabemos que hay situaciones clínicas en la EII de dificil manejo. De forma resumida, a mi me parece que hay 3 escenarios que suponen un reto diagnóstico y terapéutico en el manejo de estos pacientes. El primero es diagnosticar pacientes con baja sospecha de EII sin tener que realizar colonoscopias indiscriminadas, o incluso tener que seguir investigando si ésta es normal. Valga como ejemplo una paciente mujer de 25 años de edad con crisis de dolor abdominal recurrentes, sin localización específica de éste y despeños diarreicos de varios años de evolución, sin datos analíticos de organicidad (parámetros inflamatorios como la VSG, plaquetas, fibtinógeno, leucocitos, PCR..). El diagnóstico de presunción es un SII con patrón de predominio de diarrea. La colonoscopia es normal. La ileoscopia retrógrada presenta una hiperplasia nodular linfoide ligera, pero hay alguna microerosión aislada. Al médico le surgen dudas de que se trate de una enfermedad de Crohn ileal y no sabe muy bien que hacer con el paciente. La segunda situación es un paciente con perfil ansioso diagnosticado de EII que presenta ocasionalmente cuadros inespecíficos de dolor abdominal, despeños diarreicos, sin clara afectación general con índices de actividad inespecíficos o discordantes con la clínica y los parámetros analíticos (reactantes de…

Las estenosis esofágicas secundarias a la ingesta de caústicos suelen ser mas complejas (largas y tortuosas) y en muchas ocasiones múltiples (en las zonas de estrecheces anatómicas donde el cáustico contacta en mayor concentración con la mucosa esofágica: boca de Killian, esófago medio a nivel de la impronta aórtica y unión gastroesofágica). El tratamiento es bastante complejo y con resultados poco satifactorios en muchas ocasiones. Inicialmente se utiliza la dilatación endoscópica con bujías, dilatadores de Savary o balones. Las estenosis esofágicas por caústicos responden peor a la dilatación endoscópica que las de otro origen. Suelen ser necesarias mas sesiones y en no pocas ocasiones hay que plantearse otras modalidades terapéuticas. En los últimos años se están usando protesis autoexpandibles metálicas, plásticas e incluso biodegradables. No obstante estos tratamientos son bastante caros y tampoco suelen solucionar de forma definitiva el problema, pero son una atractiva opción. A finales de los años 90 y en los primeros de la última década se empezaron a usar los esteroides inyectados en la submucosa de la estenosis, encontrando en algunas series (eso si, de pequeño tamaño) muy buenos resultados, con una disminución importante en el número de sesiones de dilatación y franca mejoría (con mayor duración)…

Con motivo de la reunión que hubo en Córdoba el año pasado para consensuar el tratamiento de la HDA por úlcera péptica, nuestro compañero F. Gallardo elaboró en esta sencilla y elegante presentación un resumen de las conclusiones que se sacaron al respecto. Ya que considero de utilidad su contenido en el manejo cotidiano de esta frecuente urgencia digestiva, se expone en nuestro blog. View more presentations from Francisco Gallego

Nuestros residentes también colaboran en nuestro blog. La Dra. Gabriela Romo (R2 de nuestra unidad)hace una sencilla y útil revisión, basada en las últimas recomendaciones de la ASGE, sobre el uso de antibióticos de forma profiláctica en las técnicas endoscópicas. De la misma forma que ocurre con los antiagregantes y anticoagulantes, los antibióticos se usan de forma exagerada e inadecuada cuando practicamos técnicas endoscópicas terapéuticas. Esta sesión clínica puede aclarar bastantes aspectos. View more presentations from Francisco Gallego

COMENTARIOS: La canulación biliar es el primer gran obstáculo (a veces el mas complejo) de la CPRE. La experiencia, el sentido común, el paciente que uno tiene entre manos, etc, son factores a tener muy en cuenta cuando uno está realizando esta técnica endoscópica. En el caso que se presenta, tras varios intentos de canulación biliar de forma estándar y no conseguir el objetivo, la morfología papilar (papila «generosa» con buena impronta del esfinter), con buen posicionamiento del duodenoscopio, paciente de 81 años y un objetivo paliativo, era muy razonable intentar el precorte con aguja. La esfinterotomía transpancreática (ETP-I) se desestimó porque el papilotomo apenas se introducía en el infundibulo papilar. No obstante, después de realizar la fistulotomía de precorte, se produjo un ligero sangrado y no parecía seguro continuar. Este punto es crucial para el desenlace de la técnica y las potenciales complicaciones (la mayoría graves). Si uno no lo ve claro, es mejor dejarlo e intentarlo pasados unos días. En muchos casos, en un 2º intento, cuando ha disminuido el edema del precorte, es sorprendente la facilidad con la que se canula el conducto biliar. Este caso reepresenta claramente que hay veces que es mejor dejarlo y esperar. Así…

COMENTARIOS: Me congratula enormemente esta entrada porque es la primera de nuestro colaborador Manuel Carreiro, médico gastroenterólogo que trabaja en ese hermoso país que es Venezuela, concretamente en el hospital Dr. Domingo Luciani de la capital, Caracas. He podido chatear con él en varias ocasiones y se que es un apasionado de la endoscopia y que la practica muy bien. Por lo que me cuenta, tienen una buena unidad de esta especialidad en su centro de trabajo. Nos presenta un caso de HDA grave 2ª a una esfinterotomía practicada en otro centro que consiguen resolver mediante tratamiento combinado con esclerosis de adrenalina 1/10000 y argón. La HDA postesfinterotomía es una situación relativamente poco frecuente (3-5 % si son de cierta entidad), que generalmente se controlan bien con tratamiento endoscópico. Las mas graves suelen ser diferidas (a las 24 horas de la CPRE o incluso a los 10-14 días). El tratamiento de elección como se ha dicho es inicialmente conservador, pero si hay criterios de HDA moderada o grave, el tratamiendo endoscópico urgente es crucial. El método inicial mas usado es la esclerosis con adrenalina en alícuotas de 1-2 cc sobre la raíz de la papilotomía, aunque últimamente, como en le…