ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Sexta presentación del curso «Hidrodisección y tumores submucosos del tubo digestivo» celebrado en el Hospital Universitario Poniente durante los días 21 y 22 de septiembre de 2023 y organizado por la UGC de A. Digestivo de dicho centro. Llevada acabo por el Dr. Hugo Uchima de la Clínica Teknon de Barcelona.

Segunda presentación del curso «Hidrodisección y cierre de defectos mucosos en endoscopia digestiva del tercer espacio» celebrado en el Hospital Universitario Poniente durante los días 21 y 22 de septiembre de 2023 y organizado por la UGC de A. Digestivo de dicho centro. Llevada acabo por el Dr. Alfredo Mata Bilbao de la Clínica Teknon de Barcelona.

Presentación del segundo caso del curso «Hidrodisección y cierre de defectos mucosos en endoscopia digestiva del tercer espacio» celebrado en el Hospital Universitario Poniente durante los días 21 y 22 de septiembre de 2023 y organizado por la UGC de A. Digestivo de dicho centro. Se trata de una acalasia tipo I muy evolucionada tratada mediante un POEM con abordaje posterior con el bisturí ERBE Hybrid-Knife T 4 mm por parte del Dr. Mata en colaboración con el Dr. Martín.

La miotomía peroral endoscópica (POEM) es una técnica segura y con muy buenos resultados en el tratamiento de varios trastornos motores esofágicos (sobretodo la acalasia). No obstante, es una intervención endoscópica compleja y no exenta de complicaciones potencialmente graves o muy graves para el paciente (neumonías, derrames y empiemas pleurales, perforación esofágica, etc). Los mejores resultados se obtienen en la acalasia tipo I, II y III. En el tipo III es claramente superior a la cirugía y la dilatación forzada con balón. La curva de aprendizaje del POEM varía mucho en base a la experiencia previa que se tenga en DSE. Los que no tienen experiencia en DSE, requieren una tutorización por expertos en 30-40 casos y para los que si tienen, se considera que entre 20-30 casos es suficiente. Se expone un video elaborado en nuestra unidad por F.J. Gallego sobre las consideraciones a tener en cuenta en aquellas unidades de endoscopia donde se tenga la pretensión de realizar este tipo de técnicas.

Se presenta el caso de una lesión subepitelial de 2 cm de diámetro mayor ubicada en la región subcardial hacia la curvatura mayor gástrica-cara posterior. Se decidió realizar una DSE clásica ya que en el estudio ultrasonográfico era dependiente de la 2ª capa (muscularis mucosa). No obstante, como ocurre en algunas situaciones, al realizar la DSE, la parte central de la tumoración penetraba ligeramente en la submucosa y la capa oblicua interna gástrica. Por este motivo, siempre que se vaya a resecar este tipo de lesiones hay que tener en cuenta esta posibilidad ya que se puede producir una perforación transmural que debe cerrarse. En este caso usamos la técnica «loop and clips» con buen resultado, aunque .

COURSE REGISTRATION LINK (CLICK HERE) Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a technique that is reaching great popularity in mucosal resection in the West. However, it is difficult to learn and with a long curve in time to master it. New devices (Speedboat) based on bipolar energy (instead of monopolar) together with microwave energy for vascular precoagulation and bleeding control provide many advantages. The technique is easier to apply, safer since the total energy applied to the patient is less. In addition, in this course we will also use endoscopic suturing methods that allow the advanced endoscopist to have greater confidence in the management of complications associated with ESD (bleeding and perforation). We will have the opportunity to see live cases of highly prestigious national and international endoscopists. pdf program

Cambiamos un poco la serie de videos y pasamos a mi primer POEM.  El POEM no era una técnica que tuviera previsto realizar, pero la necesidad y la posibilidad de contar con un compañero experto (Dr. Hugo Uchima) hicieron que decidiera finalmente implantar este procedimiento.   Utilizamos un hybridknife tipo T y la unidad electroquirúrgica VIO3 (endocut I 1, precise sect 3.6).  No tenía experiencia con este material y en los primeros minutos tuve que aprender su comportamiento.  El procedimiento se desarrolló sin incidencias significativas pues la base es parecida a la ESD.  El punto más controvertido es decidir cuál va a ser la longitud de la miotomía, identificar la UEG y la entrada en estómago, y determinar cuánto profundizaremos la miotomía en el estómago.  Utilizamos las referencias habituales:  distancias, estrechamiento de la luz del túnel, la presencia de las spindle vein y de los vasos penetrantes, y la identificación de la musculatura oblicua gástrica.  Optamos por una miotomía posterior modificada y, tras identificar los vasos penetrantes, cambiamos ligeramente la dirección y dejamos estos vasos a nuestra izquierda, en dirección hacia la curvatura menor, realizando una miotomía de unos 2-2.5 cm en la vertiente gástrica.  No hubo incidencias tras el procedimiento. …

Iniciamos una serie de casos de ESD con el objetivo de facilitar videos extensos que permitan revisar el procedimiento. Se han editado pero se mantiene una extensión de 90-100 minutos. La intención es ayudar a aquellos que se inician en la ESD, por lo que se muestran las estrategias y movimientos correctos pero también los errores e imprecisiones. En este caso se trata de una LST-G mixta rectal de 105 x 92 mm (pieza 117 x 96 mm), que pensábamos tardaríamos en resecar 4-5 horas, pero finalmente fueron casi 7. Mostramos nuestra técnica, que comienza por marcar la periferia (aunque sea una lesión rectal) para facilitar la incisión, el uso de técnicas de tracción (en este caso con goma) y la dificultad para orientarse y localizar el plano cuando se avanza en la disección. Personalmente no doy excesiva importancia a la duración del procedimiento, sobre todo en lesiones grandes. A quien me hace objeciones sobre ello le pregunto cuáles son las alternativas y la comparación entre resultados definitivos y complicaciones. La endoscopia avanzada debe ponerse en valor, y el consumo de tiempo y el precio de los instrumentos en ese contexto.

Dentro de los sistemas de sutura endoscópica, sin duda el mas novedoso y con un futuro muy prometedor, es el X-Tack de Apollo Endosurgery. Se trata de una evolución natural del sistema de sutura Overstich, donde copia algunos de sus dispositivos (Helio, hilos de sutura, Cinch…) con la tradicional fórmula de aproximación de bordes de la escara-perforación que se usa con los clips TTS. Se adjunta el enlace a un video de la casa comercial donde se explica el montaje y forma de uso. Tiene la aprobación FDA pero la CE por lo que aún no se puede usar en Europa.

Sin duda el mejor sistema de hidrodisección que existe actualmente es el ERBEJET-2. Se trata de una bomba de infusión de fluido (generalmente una mezcla de SSF + colorantes tipo índigo carmín, aunque tb hay endoscopistas que han usado soluciones mas viscosas como la gelofundina) con presiones controladas en función de la localización donde se realiza la hidrodisección (ERBE tiene unos parámetros configurados). El sistema se acopla mediante un cartucho que se conecta a la bomba y a los bisturíes diseñados para ello (Hybrid-knife T e I, Hybrid-APC…). El sistema de hidrodisección puede ser muy eficaz en disección gástrica y nivel rectosigmoideo (especialmente con técnicas de tunelización), así como en técnicas de tercer espacio (POEM, G.POEM, Z-POEM y STER). En estas últimas puede ser el mejor sistema a emplear. Se adjunta el enlace de la casa comercial al video explicativo de su configuración.