ENDOSCOPIA DIGESTIVA

COMENTARIOS: Ya se ha comentado en varias entradas de este blog la utilidad del lazo hemostático (endoloop) en la extirpación endoscópica de lesiones polipoideas del tubo digestivo, especialmente en aquellas con un pedículo grueso, donde el riesgo de sangrado es mayor. También se han expuesto las aplicaciones que tiene esta técnica auxiliar en la extirpación de otras lesiones como son los tumores submucosos (lipomas, algunos tipos de GIST gástrico, etc) y el cierre de las heridas tras la mucosectomia y la disección submucosa con sospecha y/o evidencia de perforación. Es por todo lo referido que conviene conocer bien esta herramienta endoscópica. En el presente video se expone el uso clásico del endoloop en la extirpación de un pólipo de 2.5 cm pediculado en el sigma para la prevención del sangrado. Cabe reseñar la sistemática de la colocación, donde la vaina externa se usa como referencia para fijar el punto de colocación del endoloop en la base del pedículo y una vez conseguido esto, ir cerrando de forma secuencial (liberando un poco la vaina a la vez que se avanza el tope de plástico cerrando el mango). Como podreis observar por la coloración del pedículo y la mucosa circundante, así como el aspecto…

El lazo hemostático (conocido como «endoloop» en el argot endoscópico) es una técnica relativamente reciente (1997), que inicialmente se usaba para la prevención de HDB postpolipectomía, y en algunas ocasiones, con el objeto de «pedicular» lesiones polipoideas sesiles del tubo digestivo que facilitaran posteriormente el corte y su resección. Consiste en un lazo de teflón con la misma morfología que un asa de polipectomía estándar, de unos 20-30 mm de diámetro, con un tope plástico que se desliza por el empuje de una vaina metálica que se encuentra fijada a un mango de polipectomía. A su vez, una vaina de plástico transparente cubre la vaina metálica y el lazo. En su colocación, en primer lugar se expone el lazo sobre la lesión polipoidea traccionando de la vaina externa plástica. Una vez atrapado el pólipo (fase mas compleja de la técnica debido a la laxitud del material del lazo), y elegido el punto de estrangulamiento (p.e la base de un pedículo de grueso calibre), se tracciona del mango y consecuentemente la vaina metálica que está conectada al lazo empuja el tope plástico que es el que finalmente estrangula el pedículo. Se trata de una técnica mas compleja de lo que parece «a priori»,…

Se expone otro caso de mucosectomía (EMR) de un pólipo adenovelloso de gran tamaño (> 4 cm) que afecta > 50 % de la luz del recto, con extensión lateral (LST), de morfología granular (G) que nace inmediatamente tras la linea pectinea (postanal). Siguiendo la nomenclatura de la clasificación de París-Japón, la lesión es «no polipoide» ya que no se eleva > 2.5 mm sobre la mucosa rectal (lesión tipo II) y que lo hace ligeramente sobre ésta (lesión tipo «a»). En resumen, se trataría de una lesión G-LST tipo IIa. Dada la edad de la paciente se decide la extirpación endoscópica con técnica de EMR. Se siguen las normas básicas de esta técnica: elevación de la lesión con una mezcla de SSF 0.9 % + adrenalina 1/10000, resección lateral con margen de mucosa sana, resección de fragmentos < 1.5 cm inmediatamente adyacentes al anteriormente extirpado, aspirar al intentar atrapar los fragmentos y revisión exhaustiva de la escara con termocoagulación con gas argón (APC). La dificultad en este caso radica fundamentalmente en el nacimiento del pólipo inmediatamente tras la linea pectinea en parte de su tamaño.

Este video es un caso antiguo que realizé hace algunos años (de hecho estaba grabado en una cinta VHS) y que he querido recuperar porque le tengo cierto apego emocional. La razón es que representa el punto de inflexión del asentamiento de tratamientos endoscópicos complejos en nuestro centro. El paciente tenía antecedentes de ERGE de larga evolución y se descubrió de forma ocasional una lesión de aproximadamente 1.2-1.5 cm en la unión GE con la porción esofágica que simulaba una lesión submucosa (mucosa normal) y la gástrica una lesión mucosa polipoidea. Dada la morfología semipediculada y la posible viabilidad de la resección endoscópica, se decidió intentarlo previa colocación de un lazo hemostático que disminuyera el riesgo de hemorragia y perforación. En un primer intento no fue posible extirparlo con asa y se dejó colocado el lazo hemostático con objeto de aplicar la técnica de «ligate and let go» (ligar y dejar). Esta técnica se ha utilizado en diversas lesiones submucosas semipediculadas del colon y tracto digestivo superior como lipomas, linfangiomas e incluso carcinoides de pequeño tamaño. En la revisión a los 2 meses la lesión no se había desprendido pero había disminuido claramente de tamaño y se pudo resecar facilmente….

Paciente de 92 años de edad sin AP de interés, diagnosticado diez meses antes, en otro hospital, de un ca.rectal bajo con estudio de extensión mediante RMN y TC sugestivo de T2N0M0. El paciente desestimó cualquier tipo de tratamiento y se desplazó a nuestra localidad. En febrero del 2010 consulta por sensación de ocupación rectal, rectorragia ocasional y estreñimiento expulsivo, que afectan significativamente a su calidad de vida.  Le exponemos al paciente los posibles motivos y las posibilidades terapéuticas, planteándole la opción de una reestadificación con vistas a plantear un tratamiento oncológico mediante neoadyuvancia y cirugía. El paciente rechaza nuevamente esa actitud a pesar de conocer claramente su diagnóstico. Le proponemos la posibilidad de derivarlo a nuestro hospital de referencia para plantear un TEMS (microcirugía endoscópica transanal) con intención probablemente paliativa, a lo que nuevamente se niega. Finalmente optamos por proponerle una opción cercana al TEMS pero realizada con endoscopia flexible, lo que hemos denominado mucosectomía paliativa, que podría ser útil en el alivio de sus síntomas.  Dicha exploración se realiza en marzo del 2010 mediante técnica de mucosectomía simple con elevación de la lesión mediante inyección sublesional submucosa con una mezcla de suero fisiológico, adrenalina 1:100.000 y 2 cc…

Las lesiones polipoideas sesiles y planas (especialmente las que presentan extensión superficial) del colon son cada vez mas frecuentes en la práctica clínica. En los últimos años, con el desarrollo de las técnicas de mucosectomía (EMR) y disección endoscópica submucosa (ESD) en menor grado, la mayor parte de estas lesiones son resecables endoscópicamente en su totalidad. En Occidente, la EMR está tomando un gran protagonismo en la extirpación de estas lesiones, siendo mucho mas lenta (por su dificultad y potenciales complicaciones graves) la aplicación de la ESD (practicamente limitada a los paises asiáticos como Corea, Japón y China). Por todo lo dicho, es muy importante que la mayor parte de los endoscopistas que realizen terapéutica avanzada conozca estas modalidades endoscópicas con la mayor profundidad posible. Con respecto a la EMR de lesiones de colon, no existe estandarización en cuanto al material y sistemática a utilizar. No obstante, existen una serie de consejos básicos que hay que tener siempre en cuenta. Las primera pregunta que nos tenemos que hacer es: ¿es posible la resección completa de la lesión teniendo en cuenta la edad del paciente, la localización de la lesión, su tamaño y características morfológicas, la maniobrabilidad endoscópica existente, la experiencia propia del…

Aunque es una técnica relativamente sencilla para pólipos < 1 cm con fácil enfrentamiento endoscópico y manipulación, el objetivo de este blog no es solo colocar videos de técnicas complejas o novedosas (que también lo es), sino intentar ser lo mas completo posible y facilitar el aprendizaje de endoscopistas algo mas noveles. Por ello, expongo este video de una polipectomía en bloque de un pólipo sesil, de aproximadamente 1 cm, en el colon ascendente, asistido con inyección submucosa (mezcla de SSF + azul de metileno y adrenalina diluida), explicando los pasos fundamentales en su realización.