ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Varón de 51 años de edad sin antecedentes personales ni familiares de interés, remitido por rectorragia escasa y persistente de tres meses de evolución sin semiología anal.  Se realiza colonoscopia, apreciando una lesión polipoidea sésil 0-Is de 35-40 mm en recto medio.  Tras valorar el tamaño, base y accesibilidad de la lesión, decidimos proceder a su extirpación endoscópica mediante mucosectomía piecemeal (EPMR).  Se realiza inyección submucosa de gran volumen con una mezcla de suero fisiológico/adrenalina 1:100.000 e índigo carmín al 0’2% y extirpación fragmentada con asa redondeada de 33 mm (en este caso no fuenecesario el uso de asas de pequeño tamaño).  Se recupera el material para estudio AP mediante cesta de Roth.  La histología es informada como pólipo adenovelloso con DAG focal y superficial. Se realizará control endoscópico en 6 meses. COMENTARIOS: Presentamos un nuevo caso de EPMR de una lesión rectal > 2 cm, siguiendo la misma sistemática aplicada en otros casos.  Insistimos en la necesidad de una valoración inicial correcta de la lesión e información oportuna al paciente sobre las opciones terapéuticas. http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com.es/2012/04/lesion-polipoidea-tipo-i-de-5-cm-en.html#comment-form https://www.digestivendoscopy.com/2012/08/22/polipo-de-sigma-tipo-i-sesil-paris/ https://www.digestivendoscopy.com/2012/01/15/mucosectomia-piece-meal-epmr-de-lesion_15/ https://www.digestivendoscopy.com/2011/05/22/mucosectomia-de-lesion-polipoidea/

Nuestra única y excelente residente se atreve con técnicas de endoscopia avanzada como el tratamiento de tumores submucosos benignos localizados en el colon. En este caso se trataba de un paciente portador de una cáncer de recto y varios pólipos de colon al que se le encontró en la primera endoscopia realizada, un lipoma de unos 2 cm en el colon ascendente. Cuando se le realizó la segunda colonoscopia se observó que dicho lipoma estaba ulcerado y podría tener un papel en la anemia que padecía el enfermo. Por este motivo se decidió colocar un lazo en la base bien ajustado con idea de que se produjera su desprendimiento en unas 2 semanas y así evitar el riesgo de sangrado (HDB). Esta técnica es la denominada «Let and Go», y ya fue expuesta en una entrada anterior de este blog (https://www.digestivendoscopy.com/2011/09/12/lazo-hemostatico-endoloop-una-tecnica/). Enhorabuena Dra. Romo por tus avances en la endoscopia terapéutica.

Desde hace mas de 20 años me ha fascinado la edición de video y he usado muchos dispositivos de captura y software como hobby personal. La endoscopia como técnica de imagen, era para mi una confluencia entre esa afición y el trabajo. Desde que hago endoscopias he usado múltiples sistemas de grabación de video. Primero los grabadores VHS, engorrosos como ellos solos. Cuando aparecieron en el mercado los grabadores de DVD (con y sin disco duro incorporado) los usé también, ya que daban un paso de gigante al grabar con una mayor calidad. El problema es que seguía siendo un sistema muy engorroso de usar a la hora de transportar y clasificar los videos (generalmente en discos DVD). Echaba de menos un sistema sencillo que utilizara dispositivos de almacenamiento versátiles como los dispositivos USB y clasificara de forma sencilla las imágenes y los videos. De forma paralela, en el hospital, se buscaba un sistema de almacenamiento de las imágenes endoscópicas en la historia clínica digital  del centro (Ariadna) que fuera sencillo y mas barato que los clásicos (Endobase, Endotools, etc) ofrecidos por las casas comerciales. Pués, buscando y buscando, encontré esta maravilla de dispositivo y sinceramente soy féliz. El que…

CASO CLÍNICO: Paciente de 54 años de edad con AF de Ca colorrectal (padre diagnosticado a los 70 años), DM tipo II y síndrome depresivo que acude a consulta por anemia ferropénica leve junto a rectorragia (sangre mezclada con las heces) y estreñimiento de 2 meses de evolución. En la colonoscopia practicada se aprecia una lesion polipoidea a unos 25 cm de ano (sigma), de unos 3 cm con morfología sesil y elevación > 2.5 mm sobre la mucosa (lesión tipo Is de la clasificación de París-Japón). Las biopsias de la lesión fueron compatibles con displasia moderada. Se planteó la realización de una mucosectomía tipo piece-meal que la paciente aceptó. Se realizó la técnica con sobreelevación de la lesión con una mezcla de SSf y azul de metileno sin complicaciones, aplicando argón en los márgenes de la lesión y áreas sobreelevadas residuales milimétricas. Se recuperó los fragmentos de la lesión con cesta de Roth. El estudio histológico fue compatible con adenoma velloso con displasia severa sin ruptura de la membrana basal. El control endoscópico de la zona de resección a los 3 meses no mostró lesiones residuales. Tiene colonoscopia de control en 6 meses.   COMENTARIOS:   Se expone otro…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 61 años de edad con antecedentes de histerectomía por miomas múltiples y dislipemia. En los últimos 3-4 meses presenta alteración del hábuto intestinal con despeños diarreicos y emisión de moco sin sangre. Se realiza colonoscopia donde se aprecia una lesión polipoidea cubierta de abundante moco, de aproximadamente 5 cm, con morfología «aparentemente semipediculada», que tras valoración detallada pertenece al «tipo I sesil protuyente de la clasificación de París-Japón». Se decide realizar su extirpación endoscópica. En primer lugar, tras la inyeción submucosa alrededor del pólipo con una mezcla de SSF y adrenalina 1/10000 con objeto de disminuir el riesgo de sangrado, se coloca un lazo hemostático. Su objetivo era doble: pedicular la lesión para facilitar su extracción y también la disminución del riesgo de sangrado. Posteriormente se completa la extirpación con asa mediante la técnica de mucosectomía piece-meal (EPMR) usando un asa captivator de 30 mm. Finalmente se revisa de forma exhautisva la escara, aplicando argón en las zonas donde pudiera quedar algún resto de tejido adenomatoso. Se recupera la totalidad de los fragmentos con cesta de Roth. No se produjeron complicaciones. La histología del pólipo reveló un carcinoma in situ con márgenes de los diferentes…

Ya he comentado en varias ocasiones que el objetivo de este blog no es solamente poner videos de endoscopia muy llamativos o de técnicas muy complejas o novedosas. El fin último es la exposición de la mayor parte de las técnicas que se realizan en esta disciplina, con objeto de que sea un blog completo. El caso que se presenta es la polipectomía de un pólipo en sigma, de unos 2 cms, con un pedículo largo y de grosor mediano (5 mm aprox). De las técnicas que habitualmente se realizan (con asa solamente, previa colocación de hemoclip o endoloop en el pedículo), la mas promulgada y con muy buenos resultados (en cuanto a evitar complicaciones) es sin duda la esclerosis del pedículo con adrenalina diluida 1/10000-20000. Como habeis podido ver en otras entradas del blog, soy un defensor de la colocación de lazos (endoloops), pero tengo que reconocer que habría que relegarlos para pedículos de mayor grosor. En fin, una técnica muy barata, sencilla y segura que todo endoscopista tiene que usar de forma rutinaria para este tipo de pólipos.

COMENTARIOS: Otro caso de mucosectomía de una lesión típica en sigma, donde se consigue extirpar por completo la totalidad de la lesión, sin necesidad de aplicar argón en los márgenes. Únicamente se usa un fórceps de gran capacidad para resecar una zona milimétrica con tejido adenomatoso que quedó en el centro de la lesión y no se pudo atrapar con asa. Los fragmentos recuperados con cesta de Roth presentaban displasia de bajo grado. En este caso se usó la inyección de adrenalina diluida 1/20000 en la zona central mas elevada (>2.5 mm) para evitar la hemorragia postpolipectomía. Tras la experiencia acumulada en estas lesiones, bajo mi punto de vista, se puede concluir que el material necesario para la EPMR en colon (y quizás en el resto del tubo digestivo) es: asas ovales estándar multifilamento de 30 y 10 mm (ésta última para atrapar fragmentos mas pequeños), solución para inyección submucosa (SSF 0.9 %, s. glucosado 20 %, glicerol diluido), catéter para spray de colorantes vitales (generalmente índigo carmín), hemoclips, catéter de gas argón, pinzas de hemostasia tipo Coagrasper, caps que permitan la manipulación de fragmentos o zonas de difícil enfrentamiento, lazos (endoloops) y cestas de Roth (recuperación de fragmentos).

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 77 años de edad con AP de HBP, ACV isquémico y fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol. AF de CCR (2 hermanas). Hace un año se realizó una colonoscopia, donde se encontró una lesión adenomatosa extensa con morfología tipo 0-Is (París-Japón), de 5 cm en colon descendente proximal, que se intentó resecar por EPMR, pero no se consiguió en su totalidad, quedando pequeños restos de tejido adenomatoso en los márgenes que teóricamente se termocoagularon con argón. La escara se marcó con SPOT. Se recomendó revisión endoscópica a los 6 meses, donde se encuentra la lesión actual (masa polipoidea de unos 2.5-3 cm con una zona de elevación del tejido > 2.5 mm y el resto con extensión lateral de menor altura, llamando la atención la existencia de una zona deprimida y cicatricial en el centro). Se realiza la técnica de mucosectomía piece-meal de forma secuencial, siguiendo las pautas habituales: inyección de SSF en toda la lesión, de los márgenes al centro, con resección inicial de la zona mas elevada (izquierda). Se expone muy bien el área de retracción cicatricial, fruto del intento de resección previo, que dificulta mucho la extirpación del tejido a ese nivel, pero que finalmente se…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 78 años de edad con antecedentes de HTA, hiperlipemia, esófago de Barrett corto de > 7 años de evolución (controles endoscópicos anuales con metaplasia intestinal, aunque displasia leve en una de las muestras de la gastroscopia realizada a finales de 2010) y cáncer de colon sincrónico (recto, colon descendente y colon ascendente) intervenido en octubre del presente año (colectomia subtotal; estadiaje T3-N0-M0) . En la gastroscopia de control del esófago de Barrett realizada en agosto, se advierte una nodulación de 3 mm con ligera depresión central justo por encima de la unión GE que histológicamente se define como una displasia severa-carcinoma in situ. Se decide realizar mucosectomía de la lesión con bandas elásticas y resección por debajo de ésta que cursa sin complicaciones inmediatas. El estudio histológico de la pieza confirma la histología descrita, no apreciandose datos de adenocarcinoma microinvasor (T2). La idea final es aplicar una técnica de ablación con radiofrecuencia tipo HALO 360º para completar el tratamiento de la mucosa con epitelio de Barrett. COMENTARIOS: El esófago de Barrett con displasia severa o carcinoma intramucoso es suceptible de un tratamiento endoscópico con intención curativa. Sin duda, la mejor técnica es la disección endoscópica submucosa (ESD), pero es compleja,…

CASO CLÍNICO: Se trata de un paciente varón de 69 años con antecedentes de ERGE, ligero deterioro cognitivo (enfermedad de Alzheimer incipiente) y etilismo crónico. Al detectarse SOH + se realizó una colonoscopia, objetivando en el ciego, frente a la válvula ileocecal, una lesión de unos 2 cm con superficie irregular (granular) y extensión lateral. La zona del margen derecho presentaba una sobreelevación inferior a los 2.5 mm. Las biopsias tomadas revelaron una displasia de bajo grado. A pesar de un acceso difícil de la lesión (inserción del endoscopio cercano a los 100 cm y poca capacidad de rotación del endoscopio para colocar la lesión en la zona mas accesible) se decidió intentar su extirpación con técnica de mucosectomía tipo piece-meal (EPMR). Inicialmente el objetivo fundamental era conseguir un posicionamiento y maniobrabilidad que garantizara la extirpación completa en un solo acto. Se decidió usar un colonoscopio estándar (salida del canal de trabajo hacia las 5 horarias, canal de trabajo de 3.2 mm con un calibre estándar de 12.5 mm). Tras mas de 15 minutos, probando varias posiciones del paciente y rotaciones del endoscopio, se pudo acceder con maniobrabilidad, colocando al enfermo en «decúbito prono» Previa demarcación de la extensión de…