ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 77 años de edad con antecedentes de DM tipo II, HTA, cardiopatía isquémica (IAM en 2013), poliposis gástrica (hiperplasia de glándulas fúndicas) y adenoma esporádico de la papila (diagnóstico en 2002 en Inglaterra) con intento fallido de ampulectomía endoscópica (resección parcial) complicada con pancreatitis grave (ingreso en UCI). Tras revisión endoscópica (duodenoscopia) a comienzos del presente año, se aprecia un crecimiento de la lesión (2 cm), con morfología excrecente sin datos macroscópicos de carcinoma invasor (ausencia de ulceración, friabilidad excesiva y sangrado espontáneo) y dudosa extensión marginal izquierda. Las biopsias eran compatibles con un adenoma velloso con displasia moderada. Se realizó USE radial donde no se evidenciaba invasión de la muscular propia del duodeno ni extensión intraductal biliar y/o pancreática. Se decide ampulectomía endoscópica en base a estos criterios. La técnica realizada consistió en la elevación submucosa con adrenalina 1/20000 de los márgenes, resección en bloque en dirección cráneo-caudal con  asa de polipectomía multifilamento (con recuperación del espécimen) y colocación de un stent plástico pancreático de 4 cm x 2 Fr. Pos razones técnicas (el anestesista no recomendaba prolongar mas la intervención debido a la pluripatología del paciente), no pudo resecarse los 3-4 mm de…

CASO CLÍNICO: Se presenta el caso de una lesión de 13 mm con morfología IIa en colon transverso. Inicialmente se intenta la resección mucosa con inyección submucosa de una mezcla de glicerol en fragmentos, pero queda un islote de 7-8 mm que no se puede lazar con el asa de polipectomía a pesar de inyecciones posteriores. Se decide aplicar la técnica UEMR (underwater endoscopic mucosa resection) con éxito. COMENTARIOS: La mucosectomía endoscópica del colon es una técnica de gran utilidad en la resección de lesiones planas del colon. No obstante, hay lesiones que por diversas razones (morfología, localización, etc), no pueden atraparse a pesar de la inyección submucosa y el uso de capuchones. En estos casos la instilación de agua permite lazar la lesión o los fragmentos (incluso en zonas con retracciones cicatriciales) de forma sorprendente. Además, se pueden usar todos los dispositivos habituales de la mucosectomía (forceps de hemostasia, clips, argón, etc). En muchos casos no es necesaria la inyeccion submucosa previa para la resección. La razón que hace posible el atrapamiento de la lesión o de los fragmentos es que el tejido adenomatoso, siempre que no esté infiltrando la muscularis mucosae (lesión intramucosa y por ello resecable endoscópicamente),…

Se presenta un nuevo caso de mucosectomía piece-meal (EPMR) de una lesión con morfología Is situada, de unos 2 cm, en el polo cecal junto al orificio apendicular. Se ha usado como solución de inyección una mezcla a base de glicerol. En este caso no se ha usado un «cap», que es muy recomendable en estas localizaciones ya que puede ser difícil atrapar fragmentos de lesiones planas a este nivel. Tras la resección mucosa se termocoagulan los bordes con gas argón, se cierra la escara con hemoclips y se recuperan los fragmentos con cesta de Roth.

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 68 años de edad con antecedentes de EPOC e HBP que presenta astenia importante y anemia ferropénica de dos meses de evolución. Se practica una colonoscopia donde se aprecia una lesión de unos 3 cm catalogada como de tipo sesil (tipo 0-Is) a unos 30 cm de ano (sigma) y una estenosis de aspecto neoplásico en colon ascendente (las biopsias demostraron que era un adenocarcinoma). Consultado el caso con la unidad de endoscopias y cirugía, se decide intentar la extirpación endoscópica de la lesión en sigma, para realizar posteriormente una hemicolectomía derecha (laparoscópica) si el pólipo era resecado de forma curativa con polipectomía endoscópica. A la semana se realiza una nueva colonoscopia para intentar resecar la lesión del sigma. Se coloca un capuchón plástico recto a un colonsocopio Fujinon EC-590-ZWL (HD-FICE-MO), aplicando el filtro FICE-4. Tras una revisión exhaustiva de la lesión (situada a unos 30 cm de ano), se considera que realmente pertenece a la morfología tipo 0-Isp de la clasificación de París (semipediculada), de unos 3-3.5 cm de diámetro mayor y que ocupa la mayor parte de la luz del sigma. Este último dato hace muy difícil con el capuchón maniobrar el endoscopio….

Se presenta este caso para demostrar la utilidad de un CAP en la mucosectomía de lesiones planas o ligeramente elevadas en determinadas localizaciones del colon como suele ser el colon derecho y especialmente el ciego. En este paciente con una lesión neoplásica precoz de unos 2 cm en el polo cecal con morfología IIa y extensión lateral granular (LST-G), inicialmente (por las prisas de agenda) se intentó la mucosectomía sin el uso del capuchón. Aunque en la inyección submucosa usamos nuestra nueva formulación a base de glicerol, que de forma clara, mantiene el habón mucho mas tiempo que el SSF al 0.9 %, se llega a un punto donde no podemos atrapar los fragmentos centrales de la lesión. Decidí entonces extraer el endoscopio y colocarle un capuchón. Esto fue crucial para poder resecar por completo la lesión. Mi conclusión por lo tanto es  muy clara: siempre que se pueda, hay que usa un capuchón para la mucosectomía de lesiones precoces neoplásicas del colon, especialmente si están localizadas en el colon derecho, son lesiones planas o hay retracciones cicatriciales por intentos fallidos previos de resección mucosa.

Se presenta el caso de un paciente de 83 años de edad con una lesión de 1.5 cm superficial tipo 0-IIa de París, con intento fallido de mucosectomía simple previa un mes antes (imposibilidad de extirpar por completo la lesión mediante técnica piecemeal por no poder atraparla por completo con el asa de polipectomía).  Se consideró una nueva mucosectomía con capuchón (EMR-C). Como consecuencia del fallo anterior, quedo una retracción cicatricial en la base que imposibilitaba la elevación completa de la lesión con SSF al 0.9 %. No obstante, con la ayuda del CAP, un asa de pequeño tamaño y la aplicación de argón se consiguió removerla por completo. La histología fue compatible con adenoma con displasia moderada y focos de displasia grave aislados. La colonoscopia de control con cromoendoscopia, a los 3 meses, no presentó datos macroscópicos de recidiva y la histología fue negativa para displasia. COMENTARIOS: Existen circunstancias en la mucosectomía del colon que hacen muy difícil la extirpación de lesiones planas. Un mal acceso o posicionamiento al lugar donde se encuentra la lesión (acceso al colon derecho sin rectificación, lesiones en sigma), mala elevación de la lesión, etc, pueden hacer imposible atrapar con el asa de polipectomía…

Se expone el caso de un lipoma con morfología sesil y base de implantación estrecha (falso pedículo) ubicado en el colon ascendente, cerca de la válvula ileocecal resecado mediante la técnica «Let and go». Dado que estas lesiones tienen una ligera tendencia (en un pequeño porcentaje de casos) de producir pseudoinvaginaciones ileocecales o sangrado digestivo, decidimos su extirpación con este método. Con esta intención y dado que son lesiones benignas, en lugar de utilizar la práctica de resección en el mismo acto endoscópico, se utiliza la técnica descrita para reducir complicaciones como la hemorragia severa. A los dos meses de la colocación del lazo (endoloop), como puede observarse en el video, la lesión ha desaparecido por completo quedando únicamente una pequeña ulceración fibrinada.  Se recomienda revisar las entradas previas del blog donde se explica con cierto detalle la técnica:  https://www.digestivendoscopy.com/2012/09/16/lipoma-en-colon-ascendentetratamiento/ https://www.digestivendoscopy.com/2011/09/12/lazo-hemostatico-endoloop-una-tecnica/

CASO CLÍNICO:  varón de 83 años de edad remitido a Consulta de Digestivo para estudio de anemia ferropénica y diarrea crónica.  Se realiza colonoscopia que encuentra una lesión en colon transverso de 50 x 30 mm tipo LST-G nodular mixto, por lo que optamos por realizar una PEMR. Finalmente se realiza un control endoscópico a los 6 meses para ver el resultado final. COMENTARIO:  un nuevo caso de PEMR en una lesión de gran tamaño situada en colon transverso y estirpada mediante PEMR, mostrando el resultado final a los seis meses del procedimiento.  Traigo este caso al blog a raiz de un comentario que me hizo un magnífico compañero cirujano, el Dr. Javier Gutierrez Sáinz, a raiz de una publicación (Friedland S, Banerjee S, Kochar R et al.  Outcomes of repeat colonoscopy in patients with polyps referred for surgery without biopsy-proven cancer.  Gastrointestinal Endoscopy 2014;79(1):101-107), un artículo muy interesante que muestra una realidad.

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 79 años de edad con AF de CCR (padre a los 84 años y hermana a los 67 años). Acude a la consulta de digestivo por diarrea mucosa mezclada con sangre y ligera pérdida de peso de unos 6 meses de evolución. Se realiza colonoscopia donde se observa en el recto (a unos 10-12 cm de ano)  una lesión neoplásica de aspecto adenovellosa, de unos 3 cm de tamaño, con morfología tipo Is (París). Se toman múltiples biopsias que demuestran la existencia de una displasia de alto grado. Tras cromoendoscopia con índigo carmín, se decide realizar mucosectomía con técnica mixta de reducción volumétrica de la lesión (inyección en los 4 cuadrantes de la lesión con adrenalina 1/10000) y posterior mucosectomía piecemeal consiguiendo la resección completa de la lesión salvo por la existencia de una zona indurada en uno de los márgenes. Esta área se extirpa con fórceps de gran capacidad y aplicación de gas argón. Se planteó la duda de que esta zona fuera una infiltración muscular neoplásíca (T2) o bien una fibrosis por las biopsias previas o la propia mucosectomía. La histología de los fragmentos era compatible con una displasia de alto grado sin…

CASO CLÍNICO Y COMENTARIOS: La resección mucosa de lesiones adenomatosas en el ciego siempre ofrecen una mayor dificultad técnica (acceso endoscópico en peores condiciones) y la posibilidad de perforación es mayor. Se presenta el caso de una paciente de 55 años con una lesión tipo 0-IIa que queda completamente eliminada tras la inyección submucosa de una solución mixta (SSF 0.9 % + adrenalina 1/200000 + índigo carmín 1 %) y la aplicación de gas argón en los márgenes de la escara. Fue de gran utilidad el uso de asa de 13 mm oval para la captura de la mayor parte de la lesión. La mayor dificultad en este caso residió en la inyección submucosa ya que la aguja salía perpendicular a la lesión y penetraba con facilidad en la muscular propia o bien muy superficial con la formación de flictenas. La histología de la lesión mostraba una displasia de bajo grado. La revisión endoscópica a los 3 meses no evidenció ningún resto de tejido adenomatoso en la escara.