ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Esta es la cara que teniamos el pasado jueves 17 de marzo a las 15 h 20 minutos, segundos después de acabar la última CPRE. Fue un día duro porque a las 4 CPRE, que como puede observarse en el video, no fueron nada sencillas, habría que sumarle una dilatación esofágica y alguna que otra exploración diagnóstica. En cualquier caso, dado lo que nos gusta a todos los que aparecemos en la imagen la endoscopia digestiva (o al menos eso creo?), estabamos tan contentos. Suerte que teniamos a Julio Guilarte para echarnos una mano. Para los que no nos conozcais, los que aparecemos en la foto (junto con el artista invitado, Julio) somos los que realizamos CPRE en nuestra unidad. De izquierda a derecha: Presen (auxiliar de endoscopias), Paco Gallego (responsable de la unidad), Julio Guilarte (endoscopista invitado), Paco Gallardo (endoscopista de la unidad) y Jessica Lozano (enfermera de endoscopias).

COMENTARIOS: Sin duda una de las principales (y mas representativas) indicaciones de la CPRE urgente, es la colangitis aguda con repercusión multiorgánica. En estos casos, a la triada clínica clásica de Charcot (fiebre, dolor e ictericia), se les une la afectación hemodinámica (hipotensión y taquicardia) y la neurológica (pentada de Raynaud). Analíticamente suele existir una intensa leucocitosis con neutrofilia con afectación de la coagulación (como en este caso, donde la cifra de plaquetas era de 7000) y de la función renal o respiratoria. El drenaje biliar urgente es necesario porqué está en riesgo la vida del paciente. Dentro de las alternativas existentes (drenaje percutáneo, endoscópico por CPRE y quirúrgico), sin duda, el único que puede realizarse en este caso es el endoscópico, ya que no es necesario realizar ningún tipo de punción o corte. La simple canulación y la colocación sin papilotomía de un stent plástico en el menor tiempo posible (dado el riesgo anestésico ASA-IV) es crucial. Podeis notar (sin ánimo de parecer pedante), como la CPRE se completa en 10 minutos escasos (lo podeis apreciar en el reloj de la pantalla del monitor). Los resultados del drenaje endoscópico (como en este caso) suelen ser espectaculares. La resolución definitiva del…

CASO CLÍNICO: Se expone el caso de un paciente varón de 67 años de edad, con antecedentes de DM tipo II que ingresa en el hospital por un cuadro de ictericia indolora de 1 mes de evolución. Analíticamente destaca la existencia de unas cifras de BRT de casi 20 mgr/dl (a expensas de la fracción directa; 14.9 mgr/dl), con marcada elevación del Ca 19.9. En las pruebas de imagen (ECO abdominal, RMN, CPRM, USE radial) se observa una marcada dilatación de la vía biliar intrahepática de forma difusa hasta la región subhiliar (tumor de Klastkin tipo I de Bistmuth) secundario a la presencia de una gran masa (10 x 7 x 9.5 cm) con origen en el conducto biliar que se extiende hasta el LHD y que engloba la vesícula biliar. La presencia de grandes adenopatías en el hilio hepático, a nivel de la ráiz del mesenterio y peripancreáticas junto a lo referido anteriormente determinan un estadio IV y por ello inoperable. Con intención paliativa se realiza un drenaje biliar por CPRE con acceso por esfinterotomía de aguja sobre stent pancreático, con un stent biliar completamente recubierta (Wallflex 8 cm). COMENTARIOS: Para mi, hay dos puntos fundamentales en este caso….

COMENTARIOS: De vez en cuando apetecen estas CPRE tras esos periodos «tontos» donde aparecen intervenciones complejas y difíciles. Y no digamos si hay complicaciones en las previas. Te dan moral y todos nos contentamos para la próxima.

COMENTARIOS: Alrededor del 15 % de las canulaciones biliares son difíciles y exigen técnicas de acceso biliar alternativas a la canulación estándar con esfinterotomo o canulotomo. Una de las mas utilizadas es la técnica de precorte con aguja o «needle knife» en inglés (NK). No obstante, se trata de un método que exige bastante experiencia previa, tener unas condiciones anatómicas favorables (papila con un  tamaño suficiente como para emplearla con seguridad) y sobre todo elegir muy bien los pacientes en cuanto a la indicación de la CPRE, la edad y la comorbilidad asociada. Una alternativa mas segura aunque menos preconizada, es la esfinterotomía transpancreática. En este caso, cuando el esfinterotomo se introduce unos 3-4 mm en el infundíbulo común a los dos conductos (biliar y pancreático) o en el Wirsung, se realiza una esfinterotomía convencional introduciendo el alambre un 50 % de lo que se hace en una papilotomía biliar estándar (unos 3 mm) en dirección entre las 11 y 13 horarias. Con esta apertura de la papila, se puede redireccionar la guía y el papilotomo hacia el conducto biliar y conseguir su acceso al aumentar el espacio en esa zona y permitir mas movimientos. Si además, como en el…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 41 años de edad con cuadro de pancreatitis aguda (PA) biliar leve en diciembre de 2010 pendiente de colecistectomía electiva. Al mes del alta presenta un cólico biliar complicado con coluria y subictericia. Analíticamente presentaba aumento de las transaminasas (> 5 VN con predominio de GPT) y de los enzimas de colestasis. Las cifras de BRT eran de 2.5 mgr/dl con predominio de la fracción directa. En la ecografía abdominal se observaba una colelitiasis múltiple de pequeño tamaño junto a una ligera dilatación de la vía biliar (8 mm) sin apreciar coledocolitiasis. Se realizó una colangiorresonancia (CPRM) donde se encontró un defecto de replección en colédoco distal compatible con coledocolitiasis de pequeño tamaño. Se realiza colecistectomía laparoscópica y CPRE en un mismo acto quirúrgico mediante rendezvous laparoscópico con éxito. El postoperatorio cursa sin incidencias y la paciente es alta a las 36 horas. COMENTARIOS: Ya se ha publicado en varias ocasiones en este blog temas acerca del tratamiento de la cole-coledocolitiasis mediante el tratamiento en un mismo acto quirúrgico combinando la colecistectomía quirúrgica con la CPRE intraoperatoria usando el procedimiento denominado «rendezvous laparoscópico». Es el momento de plasmar en un caso práctico esta técnica y…

Las protesis biliares totalmente recubiertas se están utilizando cada vez con más frecuencia en el manejo de estenosis benignas de la vía biliar, sustituyendo a la estrategia clásica de la colocación secuencial (cada 3 meses) de múltiples stents plásticos. Las ventajas son varias: facilidad de inserción, mayor durabilidad y quizás mayor eficacia en la dilatación de la estenosis. Su desventaja son el alto coste de las prótesis y no estar establecido el tiempo que pueden mantenerse sin recambiarla. Presentamos el caso clínico de una paciente de 68 años colecistectomizada con colangitis de repetición por un mecanismo mixto secundario a un síndrome del sumidero y disfunción de la coledocoduoneostomía quirúrgica (mecanismo de colangitis ascendente). El objetivo de la prótesis es por un lado dilatar la estenosis secundaria a las colangitis del extremo distal del colédoco por el sumidero y por otro tapar el orificio de la coledocoduonostomía. Desde la colocación hace 9 meses, de la prótesis, la paciente está asintomática (se hizo una revisión endoscópica a los 6 meses), aunque se ha producido una ligera migración proximal del stent con algunas lesiones en la papila por decúbito de los alambres. Debido a la magnífica permeabilidad de la prótesis en el tiempo…

 Cuando he colgado el último video en youtube, me he encontrado por casualidad con un video llamado «COLANGITIS SUPERADA». Al verlo, me he quedado impactado por que era un video de una televisión nacional de la menos hace 15 años, donde aparece el Dr. Vazquez-Iglesias colocando un stent metálico para drenaje biliar de una colangitis supurada, supongo que por una lesión maligna de la vía biliar o el páncreas. Y como estoy en plan nostálgico, me ha venido a la memoria de nuevo mi época de residente, donde leía los famosos atlas del Dr. Vázquez-Iglesias. Siempre me habían gustado sus libros y este último (que aparece en la foto) especialmente. Quienes lo conocían bien, decían que era tan buena persona como endoscopista. Aprovecho este video para rendirle un pequeño homenaje desde mi blog «Endoscopia Digestiva».

Siguiendo con los casos de nuestra nostálgica jornada de los años de residencia, nuestro amigo Julio Guilarte se anima de nuevo con este miura de papila preñada con un cálculo enclavado. En estos casos, la posición en el área papilar es mas difíicil y generalmente hay que echar mano del esfinterotomo de aguja (Needle Knife -NK- en inglés) en un primer paso para desimpactar el cálculo y drenar la bilis purulenta. Posteriormente, una vez ganado el acceso biliar, se prefiere completar la esfinterotomía con un papilotomo estándar. Hay que tener cuidado en estas situaciones y no ser muy ambicioso y llegar hasta el límite de la papilotomía ya que el riesgo de sangrado es alto. Lo mejor como hizo Julio, es ampliar la esfinterotomía hasta que haya un buen drenaje y colocar una prótesis plástica biliar. En una segunda CPRE, en mejores condiciones clínicas, el paciente será tratado de forma definitiva de su coledocolitiasis. No obstante, en este paciente no existían mas litiasis en la vía biliar y el problema puede darse por zanjado, aunque habrá que repetir la intervención para extraer la prótesis, hacer una buena colangiografía, valorando ampliar la papilotomía y limpiar la vía biliar si existiera aún algo…