ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 80 años con diagnóstico previo de cirrosis hepática secundaria a hemocromatosis con grado funcional Child-Pugh A6 que ingresa en el hospital por un cuadro de colnagitis (triada de Charcot). Analítcamente destaca una trombopenia ligera (120000 plaquetas) con AP del 65 % con un patrón de colestasis completa (BRT 2 mgr/dl) y aumento discreto de las tarnsaminasas. En la ecografía se visualiza una coletitiasis múltiple junto a una ligera dilatación de la vía biliar extrahepática (8 mm) hasta la porción distal. No se observa coledocolitiasis, que si se corrobora en la CPRM (única, localización distal, de unos 7 mm). Se decide realizar CPRE con esfinteroplastia con balón CRE a 10 mm, previa micropapilotomía, consiguiendo extraer la litiasis y sin complicaciones de sangrado y otras (PA). COMENTARIOS: Uno de los grandes problemas que tiene la esfinterotomía en los pacientes con alteraciones de la coagulación, bien secundaria a la toma de ACO o por la existencia de una patología subyacente que la altere (p.e cirrosis hepática, sepsis biliar…), es que generalmente está contraindicada formalmemte o predispone a un alto riesgo de sangrado, en ocasiones muy graves. Generalmente se requiere unas cifras de plaquetas > 50000 y una AP >…

CASO CLÍNICO: Paciente de 51 años de edad, fumador de > 20 cigarrillos al día, sin otros antecedentes de interés. Ingresa en el hospital por un cuadro constitucional de 2 meses de evolución junto a ictericia franca indolora, coluria, acolia y prurito. En la exploración física destaca la ictericia franca de piel y mucosas descrita junto a una ligera hepatomegalia dura y no dolorosa. Analíticamente se observaba una bilirrubina total de 36 mgr/dl (BD 26 mgr/dl), GGT 888 UI/dl, FAT 1650 UI/dl, ligera elevación de las transaminasas, Ca 19.9 1668 mgr/dl. En la ecografía realizada se visualiza un hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones heterogeneas difusas compatibles con metástasis, moderada dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos y adenopatias múltiples perihiliares mayores de 1 cm. Se practicó una RMN con CPRM con hallazgos superponibles a la ecografía, destacando una mayor dilatación de la vía biliar intrahepática, junto a una masa > 3 cm en la confluencia que se extiende a la rama dereccha e izquierda de la vía biliar intrahepática, compatible con tumor de Kltaskin tipo II. Descartado la posibilidad de resección, se decide consultar con oncología y colocar un stent biliar metálico no recubierto en la rama principal biliar derecha por vía…

COMENTARIOS: El acceso a la vía biliar con esfinterotomía de aguka (NK-EST) es una tecnica muy eficaz pero bastante peligrosa si no se tiene experiencia o cuando se usa sin las precauciones necesarias. Tengo que decir, que en nuestra unidad, donde realizamos unas 125-150 CPRE al año, la tasa de NK-EST es bastante baja (5-7 %). Cualquier endoscopista experto en CPRE, podría decir que el número es muy bajo para que se haga la técnica con éxito y sin complicaciones. A priori, esto puede ser cierto, pero en nuestro caso, sin ánimo de ser presuntuosos, en > 90 % de los casos, conseguimos el acceso biliar y no tenemos complicaciones graves. Cuando decidimos hacer esta técnica, siempre valoramos el tipo de paciente y patología que tenemos entre manos.  Además la realizamos de manera muy sistemática, sin prisas, paso a paso, capa a capa, en dirección cefálica. Si nos encontramos con dificultades añadidas como una exploración muy larga, un sangrado importante que te impide ver el campo endoscópico, etc, lo solemos dejar para otra ocasión, pasados unos días. Generalmente, en ese 2º intento, accedemos a la vía biliar. La reflexión de esta entrada es precisamente esa: seleccionar muy bien la indicación…

COMENTARIOS: Ya se ha comentado en muchas entradas de este blog lo importante que es vencer de forma adecuada el gran primer obstáculo en la CPRE biliar: la canulación del colédoco. Incluso en pacientes con todas las circusntancias favorables (buena indicación, edad > 70 años, dilatación de la vía biliar evidente, clínica y alteraciones analíticas manifiestas..), a veces, la canulación biliar es difícil. El tiempo y el número de intentos son factores que pueden ser determinantes en la aparición de pancreatitis agudas graves. De hecho no se recomienda superar los 15-30 minutos, y sobre todo, no mas de 6-8 intentos «francos» de canulación estándar, por estos riesgos. Claro está que esto último, depende mucho del paciente que tengas entre manos. En personas jovenes, de sexo femenino, con vía biliar poco dilatada; 15 minutos vs 4-5 intentos es suficiente para buscar otra alternativa de canulación o dejarlo. Sin embargo en pacientes añosos, con todo los demás favorable, podemos extenderlo a 20-30 minutos vs 6-8 intentos de canulación (como el caso que aquí se presenta). Existen muchos factores descritos para valorar una CPRE biliar como «de canulación difícil» (deformidad duodenal que exige vía larga, malposicionamiento papilar asociado, neoplasias de páncreas y ampulares,…

COMENTARIOS: La canulación biliar es el primer gran obstáculo (a veces el mas complejo) de la CPRE. La experiencia, el sentido común, el paciente que uno tiene entre manos, etc, son factores a tener muy en cuenta cuando uno está realizando esta técnica endoscópica. En el caso que se presenta, tras varios intentos de canulación biliar de forma estándar y no conseguir el objetivo, la morfología papilar (papila «generosa» con buena impronta del esfinter), con buen posicionamiento del duodenoscopio, paciente de 81 años y un objetivo paliativo, era muy razonable intentar el precorte con aguja. La esfinterotomía transpancreática (ETP-I) se desestimó porque el papilotomo apenas se introducía en el infundibulo papilar. No obstante, después de realizar la fistulotomía de precorte, se produjo un ligero sangrado y no parecía seguro continuar. Este punto es crucial para el desenlace de la técnica y las potenciales complicaciones (la mayoría graves). Si uno no lo ve claro, es mejor dejarlo e intentarlo pasados unos días. En muchos casos, en un 2º intento, cuando ha disminuido el edema del precorte, es sorprendente la facilidad con la que se canula el conducto biliar. Este caso reepresenta claramente que hay veces que es mejor dejarlo y esperar. Así…

COMENTARIOS: Me congratula enormemente esta entrada porque es la primera de nuestro colaborador Manuel Carreiro, médico gastroenterólogo que trabaja en ese hermoso país que es Venezuela, concretamente en el hospital Dr. Domingo Luciani de la capital, Caracas. He podido chatear con él en varias ocasiones y se que es un apasionado de la endoscopia y que la practica muy bien. Por lo que me cuenta, tienen una buena unidad de esta especialidad en su centro de trabajo. Nos presenta un caso de HDA grave 2ª a una esfinterotomía practicada en otro centro que consiguen resolver mediante tratamiento combinado con esclerosis de adrenalina 1/10000 y argón. La HDA postesfinterotomía es una situación relativamente poco frecuente (3-5 % si son de cierta entidad), que generalmente se controlan bien con tratamiento endoscópico. Las mas graves suelen ser diferidas (a las 24 horas de la CPRE o incluso a los 10-14 días). El tratamiento de elección como se ha dicho es inicialmente conservador, pero si hay criterios de HDA moderada o grave, el tratamiendo endoscópico urgente es crucial. El método inicial mas usado es la esclerosis con adrenalina en alícuotas de 1-2 cc sobre la raíz de la papilotomía, aunque últimamente, como en le…

La esfinteroplastia con balón de gran tamaño para dilatación esofágica (CRE) tras papilotomía en la extracción de coledocolitiasis grandes, especialmente cuando existe una desproporción entre el calibre del colédoco distal (o bien existe una estenosis postcolangítica adicho nivel) y el tamaño de las litiasis, es una técnica que se ha incorporado al arsenal terapéutico habitual de los endoscopistas biliares. Aparte de ser muy eficaz, pudiendo evitar la realización de litotricia mecánica, siempre algo mas engorrosa, es bastante segura. El riesgo de pancreatitis apenas se incrementa (parece ser que debido a la papilotomía), así como la hemorragia (suele ser algo mas frecuente pero generalmente autolimitada) y la perforación. Otra de las ventajas de al esfinteroplastia y que por ello la hace mas eficaz en la extracción de coledocolitiasis complejas, es que produce una rectificación del eje del conducto biliar  a nivel distal y hace desaparecer las estenosis postcolangíticas que suelen existir a este nivel. Se suele usar un balón CRE de Boston Scientific de 5.5 cm de longitud con un calibre acorde a la del colédoco y el tamaño de las coledocolitiasis durante 45″ a 1 minuto, tomando como referencia de su eficacia la desaparición de la muesca del esfinter biliar…

    Las estenosis indeterminadas biliares, como se ha comentado en otros casos publicados en este blog, constituyen un reto diagnóstico para el gastroenterologo biliopancreático. En ocasiones, incluso realizando todos los métodos de imagen a nuestro alcance (ECO, TAC, USE, CPRM, CPRE..) el diagnóstico sigue sin aclararse. Ultimamente disponemos de una herramienta más que nos puede ayudar a solventar dicho problema. Se trata de la colangioscopia Spyglass. Con este método complementario de la CPRE de un solo operador, podemos obtener imágenes muy sugerentes de malignidad y sobre todo tomar biopsias dirigidas de las lesiones. Se presenta el caso de un paciente de 72 años al que tras realizarle una ecoendoscopia radial y una CPRE con colangioscopia, se llega a esta conclusión diagnóstica. Desgraciadamente esta técnica, en estenosis distales de la vía biliar (como nuestro caso) es dificil de manejar cuando se usa el forceps de biopsias (Spybite) y en el caso de este paciente, no fueron del todo dirigidas, por lo que el resultado histológico fue inespecífico. No obstante, cuando uno se encuentra con imágenes tan sugerentes, la correlación con los hallazgos de la pieza quirúrgica son bastante altos.    

El síndrome del sumidero («sump syndrome») es una patología asociada a la disfunción de una coledocoduodenostomía, donde restos alimenticios y de barro biliar se depositan en el tramo distal del colédoco suprapapilar con la consecuente aparición de colangitis de repetición por sobreinfección de los detritus. A nivel local, no es infrecuente la aparición de estenosis por colangitis segmentarias en el segmento coledociano disfuncional, lo que agrava la situación. Otro mecanismo implicado en las colangitis es el mecanismo ascendente de los gérmenes entéricos directamente por la colecocoduodenostomía por su localización inadecuada. Finalmente, además del riesgo de cuadros de colangitis biliares potencialmente graves, su recurrencia puede desembocar en una cirrosis biliar secundaria. El tratamiento inicial de esta patología es la esfinterotomía biliar. Si ésta no funciona, como ocurre en este caso, es necesario tratar la estenosis segmentaria distal y «taponar el orificio de la coledocoduoenostomía» con prótesis plásticas, que requieren intercambios frecuentes, o bien realizar una hepatoyeyunostomía, técnica quirúrgica no exenta de una morbimortalidad no desdeñable (p.e colangitis por estenosis de la anastomosis biliodigestiva). Con el advenimiento de las prótesis metálicas completamente recubiertas, está la opción de su recambio a mas largo plazo. El tiempo no está establecido, pero muchos endoscopistas las suelen…

Desde hace varios años, sobre todo con el advenimiento de los sistemas de guía corta en la CPRE, se ha promulgado el uso de la guía como primera herramienta de ayuda en la canulación biliar en sustitución de la cánula o el esfinterotomo. Los argumentos han sido la mayor tasa de canulación, el menor traumatismo papilar y por ello un menor porcentaje de pancreatitis (PA). No obstante, la canulación que mas comunmente se usaba con este método era introducir unos mms el esfinterotomo en el infundíbulo papilar y posteriormente dirigir en el eje biliar la guía. Sin embargo en los últimos 2-3 años se está instaurando en algunos centros la canulación exclusivamente con la guía, sin introducir nada el papilotomo y bajo control de ésta por el propio endoscopista biliar. Aunque técnicamente es algo mas difícil, si que parece disminuir aún mas el traumatismo papilar y probablemente la frecuencia de PA. Nosotros normalmente canulamos con el método de la introducción inicial del papilotomo a nivel infundibular, pero en determinadas situaciones como el caso expuesto, donde la papila y el orificio son muy pequeños, (y quizás el riesgo de PA es mayor) intentamos la canulación solo con la guía. Estamos reflexionando en intentar…