ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 53 años, sin antecedentes de interés, intervenido por vía laparoscópica de una colecistitis aguda litíasica en otro centro. Fue dado de alta a las 72 horas con buena evolución. A los 4 días del alta hospitalaria acude a urgencias de nuestro hospital por fiebre, dolor abdominal de moderada intensidad, progresivo, localizado en hemiabdomen superior (especialmente en HD) junto a distensión abdominal, nauseas, vómitos y subictericia. En la exploración física no había signos de irritación peritoneal, pero si dolor a la palpación y distensión abdominal. Analíticamente destacaba únicamente una BRT de 3.7 mgr/dl, a expensas de la fracción directa. La ecografía realizada mostraba una colección catalogada como biloma, a nivel subhepático (gastrohepático), colocándose un drenaje pigtail con la obtención de abundante material bilioso. Debido al mantenimiento de un débito biliar importante por dicho drenaje (> 500 cc cada 24 horas), se decide realizar una CPRE con papilotomía y colocación de una prótesis biliar. En dicha intervención, se canula la vía biliar con técnica de precorte de aguja (NK-EST) previa colocación de una prótesis pancreática de 5 c/5 Fr, se confirma la fuga de contraste en el muñón cístico para finalmente colocar una prótesis biliar de 8.5 Fr y 10…

CASO CLÍNICO:  varón de 80 años de edad con AP de EPOC, cardiopatía isquémica, portador de marcapasos por BAV y colecistectomizado mediante LPS 11 meses antes, remitido a nuestra Consulta por episodios de dolor abdominal alto y colestasis anictérica con hipertransaminasemia. Sin hallazgos reseñables en la exploración abdominal y de laboratorio los ya indicados, se realiza ECO y TC (marcapasos), que muestran una VBE dilatada (14 mm) con una colédocolitiasis de 11 mm. Se programa CPRE, ingresando el día anterior por dolor, fiebre, leucocitosis e ictericia de 24-36 horas de evolución, manteniendo buen estado general. Presenta una papila prominente en el borde de un divertículo de gran tamaño, que se canula sin mayores incidencias, mostrando la colangiografía a presencia de una colédocolitiasis ovalada de gran tamaño (11 x 30 mm). COMENTARIO:  este ejemplo sirve para recordar la utilidad de la esfinteroplastia en litiasis de gran tamaño y la importancia de mantener una buen eje durante el uso del balón de extracción.

Hace un año, nuestro compañero Paco Gallego titulaba una entrada como «CPRE moralizante». Aunque en aquel entonces ya conocía el significado, hace hasta un par de semanas no conocí lo que realmente quería decir. Después de unas CPRE difíciles en la soledad de un pequeño hospital comarcal, llegó mi CPRE moralizante. Esta entrada va dedicada a mis compañeros de la EPHPO. Paciente de 88 años de edad con deterioro cognitivo avanzado, PS 4, pluripatológico, que ingresa en nuestro Hospital por febrícula e ictericia de varios días de evolución, sin poder precisar la existencia o no de dolor abdominal. El estudio ecográfico, TC y CRMN mostraba la existencia de una vesícula con algunas pequeñas litiasis y un CC de 10 mm de diámetro, sin contenido apreciable en su interior. Sin respuesta clínica a la ATB prescrita (Cef.3ª gen) y ante la persistencia de la ictericia, decidimos realizar CPRE con la intención de acortar el máximo el tiempo anestésico. Se realizó canulación rápida, colangiografía que mostraba los mismos hallazgos que las exploraciones Rx, una esfinterotomía suficiente sin dificultad y, ante nuestra sorpresa, no se obtuvo material alguno de la vía biliar, incluso el aspecto de la bilis drenada era normal. En menos…

CASO CLÍNICO:  mujer de 74 años de edad diagnosticada en junio del 2011 de ca.endometrial estadio Ib y tratada mediante cirugía y RT posterior. Durante el seguimiento oncológico, a finales del mes de noviembre, refiere dolorimiento en epigastrio/HD y se detecta una ligera colestasis anictérica e hipertransaminasemia de bajo rango, así como elevación del Ca 19.9 superior a 2.000 UI/ml. El estudio posterior incluyó ecografía, TC toracoabdominal y CRMN, en diferentes tiempos, con el resultado final de presencia de dos nódulos pulmonares menores de 1 cm, sugestivos de MTX, múltiples LOEHs sólidas sugestivas de MTX junto a lesiones quísticas y dilatación de la VBI, VBE proximal y Wirsung,  con aumento del tamaño de la cabeza pancreática, sin llegar a confirmar la sospecha de un ca.pancreático (tampoco se informa en las exploraciones radiológicas de la afectación o no de la AMS o tronco celíaco). Durante ese breve estudio nos solicitan en sesión oncológica la realización de una CPRE con cepillado y drenaje.  Desde el primer intento se aprecia una marcada estenosis de la VB desde porción intrapancreática que dificulta la progresión de la guía y la punta del esfinterotomo; tras unos intentos canulamos páncreas, inicialmente ante la duda se inyecta una…

COMENTARIOS: La CPRE en pacientes con cirugía gástrica tipo Billroth II es un reto terapéutico para muchos endoscopistas. La tasa de fracasos oscila entre el 10 % (centros de referencia), y el 34 % global. Para realizarla se puede usar un duodenoscopio (visión lateral) o un gastroscopio (visión frontal). Existe controversia sobre que endoscopio es el mas apropiado aunque no se han encontrado diferencias. De hecho, hay una tendencia a usar los endoscopios de visión frontal ya que el acceso al asa aferente suele ser mas sencillo y quizás con menor riesgo de perforación por tracción de ésta al intentar introducirlo. En cualquier caso, uno de los puntos mas dificiles de una CPRE en la cirugía gástrica Billroth II es localizar el asa aferente y acceder a su fondo para enfrentar la papila. Dependiendo del tipo de cirugía realizada, nos vamos a encontrar el asa aferente hacia arriba-derecha (generalmente con mayor acumulación de burbujas biliares) si la intervención es con una anastomosis gastroyeyunal antipersitáltica y hacia abajo-izquierda si se trata de una anastomosis isoperistáltica (ver esquema a continuación). Existe una variante de esta cirugía (modificación de Braun, donde se realiza una anastomosis entre las asas aferente y eferente para evitar…

CASO CLÍNICO: se trata de una mujer de 84 años de edad, sin AP de interés, ingresada en el Servicio de Cirugía por dolor en epigastrio e HD de reciente inicio, contínuo, irradiado a espalda, acompañado de náuseas, sin vómitos, sin fiebre, con coluria y leve ictericia. No hay ningún otro hallazgo en la exploración física y en las pruebas de laboratorio presenta hipertransaminasemia y una colestasis ictérica con 4.8 mg/dl de bilirrubina con predominio directo. La ecografía y CRMN informan de la existencia una colelitiasis múltiple y dilatación de la VBI y VBE, con un CC de 12 mm y la presencia de múltiples colédocolitiasis. COMENTARIO: en los casos de CL múltiple valoramos el número y tamaño de las litiasis y la posibilidad de completar la EST mediante una ESP con balón. Tras garantizar un acceso suficientemente amplio, realizamos una extracción con balón, iniciándola distalmente y de forma organizada para evitar la impactación de varios cálculos.

CASO CLÍNICO: Se presenta el caso de una paciente de 67 años con antecedentes de una neoplasia de colon (estadio IV) con 2 metástasis hepáticas que fueron tratadas quirúrgicamente en 2008 con posterior tratamiento oncológico. Ingresa por cuadro de ictericia, coluria y prurito de una semana de evolución. En la exploración física destaca la ictericia referida sin otras alteraciones. En la analítica practicada destaca: GOT 122 UI/L, GPT 245 UI/L, GGT 1029 UI/L, FAT 698 UI/L y BRT 16 mgr /dl a expensas de la fracción directa. Los marcadores tumorales eran normales. En la ecografía practicada se aprecia una LOE de 6 x 4.6 cm en segmento VIII de dudosa etiología (cambios postquirúrgicos vs metástasis) junto a una dilatación importante de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos. CPRM: franca dilatación de la vía biliar intrahepática difusa con masa en el segmento IVb que comprime/infiltra la confluencia biliar. Probable recidiva metastásica en el segmento VIII hepático. Se decide realizar CPRE para drenaje biliar, dilatándose la confluencia (rama derecha e izquierda) sin usar contraste. Aunque la idea final era colocar una prótesis plástica doble (ambos conductos biliares), una pérdida de la guía en el conducto izquierdo, nos obligó a colocar una…

COMENTARIOS: Al igual que las estenosis biliares benignas (sobre todo de origen postquirúrgico), las estenosis biliares distales secundarias a pancreatitis crónica se han convertido en una indicación del uso de prótesis metálicas completamente recubiertas con muy buenos resultados. Esta práctica ha sustituido a la estrategia engorrosa del recambio secuencial cada 3 meses de múltiples prótesis plásticas con objeto de dilatar la estenosis. Generalmemte con estas prótesis metálicas los intervalos de sustitución se amplian, consiguiendo una buena permeabilidad incluso en periodos mayores a los 9-12 meses. Se expone el caso de un paciente de 56 años con antecedentes de pancreatitis crónica etílica de larga data que en los últimos 6 meses presenta una ictericia lentamente progresiva (BRT > 10 mgr/dl) con importante dilatación de la vía biliar extrahepática por estenosis regular distal que se solventa con la colocación de una prótesis biliar metálica completamente recubierta de 4 cm de longitud.

COMENTARIOS: La esfinteroplastia es una técnica muy útil en la extracción de coledocolitiasis de gran tamaño que puede sustituir a la litotricia mecánica. Es una técnica sencilla con pocas complicaciones. No obstante, se han descrito hemorragias papilares graves. Una de las razones de estas hemorragias parece estar relacionada con el tamaño del balón y practicarla con la litiasis interpuesta entre la pared del colédoco distal y el balón hinchado. Intentar evitar que esto ocurra puede evitar esta grave complicación. Se describe una esfinteroplastia, donde un cálculo de mediano tamaño permanece en el colédoco distal, el cúal es desplazado con el balón. Para poder hacer esto hay que empujar a la litiasis inflando ligeramente el balón, el cúal desplazará la litiasis colocándola por encima del balón.

CASO 1 (papila postesfinteroplastia) CASO 2 (MEGAESFINTEROPLASTIA) (colangiografía y balón CRE a 18 mm con muesca) (balón CRE 18 mm «sin muesca») CASO 3 HAPPY ERCP DAY En abril, Paco tituló una entrada como “Heavy ERCP day” (https://www.digestivendoscopy.com/2011/04/02/heavy-ercp-day/). Un día largo y feliz que disfrutamos todos los que estamos en la foto. Hay momentos profesionales, al igual que en lo personal, realmente importantes y que marcan un cambio vital. Eso es lo que sentimos todos el pasado día 5 de octubre. Amigos de un hospital y de otro disfrutamos de un día largo, de mucho trabajo, conscientes de lo que significaba en nuestras vidas, unos con los nervios propios de la alternativa (aunque no sea en la Maestranza), y otros con la emoción de estar apoyando a unos amigos con los que han compartido ilusiones. Jamás podré agradecerles todo lo que se merecen. Por su paciencia, comprensión y generosidad. Y como este es un lugar público, aquí es donde quiero reconocer a Paco, al Dr.Gallego, como mi maestro, en el sentido más hipocrático de la palabra, agradeciéndole todos los momentos que a lo largo de los últimos dos años me ha dedicado con paciencia, por nuestra vieja amistad, cercana ya…