ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente de 73 años con AP de HTA, fibrilación auricular e insuficiencia mitral asociada en tratamiento con Sintrom. Ingresa en digestivo a finales de julio del presente año por un cuadro compatible con cólico biliar complicado secundario a cole-coledocolitiasis (confirmación con CPRM). Se realiza CPRE estándar con papilotomía y extracción de las litiasis. En ese momento estaba en tratamiento con heparina sc según la pauta de hematología. A las 72 horas de la CPRE, estando la paciente asintomática, refiere dolor con perfil biliar, acompañado de coluria e ictericia (BRT 4.53 mgr/dl, GOT/GPT 116/144 UI/L, GGT 186, FAT 86). Se realiza TAC abdominal para descartar complicaciones postCPRE, describiéndose la presencia de una importante dilatación de la vía biliar (15 mm) con contenido hiperdenso en su interior que pudiera corresponder a hemobilia. Se realiza CPRE urgente, apreciando un gran coágulo adherido a la papila. La colangiografía refleja defectos de replección en el interior del colédoco compatibles con posibles coágulos. Se decide la extracción con balón de Fogarty, tanto del material intracoledociano, como del coágulo que obstruye la papila sin éxiro. Este último, estaba bastante adherido. Por este motivo se decide su desprendimiento con asa de polipectomía. Tras nueva limpieza con balón…

Varón de 78 años de edad ingresado en el Servicio de Cirugía General por colelitiasis y colédocolitiasis con evolución tórpida.  Dicho Servicio y la UCI solicitan nuestra valoración el 4 de junio por presentar un shock séptico de origen biliar. Decidimos realizar CPRE urgente, planificando el drenaje la vía biliar sin esfinterotomía por la coagulopatía que presentaba. Se lleva a cabo una canulación biliar estándar y una colangiografia que muestra la existencia de dos colédocolitiasis, completando la exploración a continuación mediante la inserción de una prótesis plástica 8.5F.  Este caso es otro ejemplo de la utilidad de disponer de una técnica como la CPRE con carácter urgente.  La mala situación hemodinámica durante la exploración (TAS 45 mmHg tras uso de drogas vasoactivas) y la coagulopatía nos obligaba a una exploración rápida y eficaz sin esfinterotomía. Dos semanas después se programa un segundo tiempo exploratorio para completar la terapéutica.

Caso clínico: Paciente de 76 años de edad con antecedentes de DM tipo II complicada con micro y macroangiopatía, HTA y colelitiasis sintomática. Episodio de colangitis por coledocolitiasis múltiple de 8 mm, resuelta con antibióticos en abril de 2012, rechazando tratamiento endoscópico y quirúrgico en ese momento. Hace 3 semanas ingresa por nuevo episodio de colangitis (triada de Charcot) asociada a taquicardia (> 100 lpm), pero sin hipotensión ni afectación neurológica. Analítcamente destacaba leucocitosis con aumento de GOT/GPT, BRT (6 mgr/dl) y aumento de los enzimas de colestasis. En la ecografía abdominal se encontraba una colelitiasis múltiple con dilatación del colédoco discreta (9 mm) y coledocolitiasis distal. Se decidió realizar la CPRE de forma urgente, apreciando una papila preñada con ligera emisión de material purulento. Ante el aspecto de la papila, se inicia el acceso biliar directamente con esfinterotomía de aguja consiguiéndolo sin excesiva dificultad, observando la emisión de abundante material purulento. Finalmente se extrajeron 3 coledocolitiasis de unos 8 mm quedando la vía biliar extrahepática completamente limpia por lo que no no se colocó prótesis biliar. La evolución fue favorable. Comentarios: Si hay una indicación clara de CPRE urgente ésta es la colangitis aguda con cuadro séptico intenso, sobre todo…

Caso clínico: Paciente de 74 años de edad con diagnóstico de neoplasia de cabeza pancreática irresecable tras realización de ECO, TAC abdominal USE-PAAF (estadio T3N3M0; IIIB) e ictericia obstructiva asociada. Se decide realizar drenaje con CPRE, usando varias técnicas de canulación de forma secuencial: canulación estándar, precorte con esfinterotomo de aguja asociado a una esfinterotomia transpancreática tipo 2, todas fallidas. Finalmente se decide demorar la técnica en unos días, consiguiendo la canulación de forma sencilla y drenando la vía biliar con una prótesis recubierta de 6 cm metálica (Wallflex biliar). Comentarios: Ya hemos publicado algunos casos en este blog sobre las diferentes opciones de canulación, de forma individualizada en cada paciente (valorando siempre la fórmula RIESGO-BENEFICIO). En este caso, se puede ser algo mas agresivo y la canulación con esfinterotomo de aguja es razonable. No obstante, cuando en un primer intento y tras una exploración prolongada en el tiempo, no se consigue la canulación, es mucho mejor dejar pasar unos días e intentarlo de nuevo. Hace pocos días un compañero de otro centro me enseñó unas imágenes radiológicas de un neumoperitoneo masivo con consecuencias fatales, tras un precorte de aguja en un paciente joven con coledocolitiasis de pequeño tamaño. Por…

CASO CLÍNICO: Se trata de una paciente de 70 años de edad con dolor en HD, fiebre, leucocitosis e ictericia. El estudio ecográfico mostró colelitiasis, dilatación de la VBP y colédocolitiasis (CL). Con el diagnóstico de colangitis aguda por CL se programó CPRE preferente.  La papila era pequeña y con un pliegue suprapapilar que lo tapaba parcialmente y dificultaba su visión. Necesitamos colocarnos en vía larga para poder obtener un enfrentamiento aceptable, pero la canulación resultaba difícil y la guía se introdujo en tres ocasiones en el conducto pancreático (CP). Finalmente optamos por dejar la guía en CP y utilizar una técnica pancreática como es la canulación sobre guía en CP.  Con cierta laboriosidad conseguimos la canulación biliar y, tras demostrar en la colangiografía la presencia de una VBP dilatada con CL, realizamos la esfinterotomía, tras la cual emanó una bilis de aspecto purulento. Se extrajeron las CL con cuidado para no perder la guía en CP y comprobamos la existencia de una imagen en la confluencia que ofrecía dudas sobre su naturaleza; finalmente se demostró que se trataba de un pequeño molde de barro que pudo extraerse.  Tras comprobar la limpieza de la VBP, colocamos una prótesis pancreática de…

Hace ocho meses iniciábamos la actividad en CPRE con algunas dudas sobre el futuro del proyecto. Necesitábamos el apoyo de la dirección y de nuestros compañeros. Una de las principales dificultades radica en el tamaño de nuestro hospital pero, a la vez, ese tamaño es una de nuestras ventajas. Gran parte de los pacientes son discutidos conjuntamente con el Servicio de Cirugía, y ello permite que aproximemos criterios, sobre todo en el manejo del paciente con colédocolitiasis (CL) asociada a litiasis vesicular (LV).  La experiencia del Dr. Gallego en el rendezvous laparoendoscópico (RV-LP) y su cercanía, tanto a nosotros como al Servicio de Cirugía, facilitó la implantación de dicha técnica.   Globalmente, son dos las opciones en el manejo de la CL asociada a LV: tratamiento totalmente laparoscópico (transcístico o transcoledociano) o combinado (CPRE pre, post o intraoperatoria, este último el denominado RV-LP).  Ambas modalidades parecen ofrecer una morbi-mortalidad y efectividad equivalentes, aunque el tiempo de hospitalización y costes son menores en el abordaje totalmente laparoscópico, aunque esta opción requiere un riesgo operatorio adecuado y unos cirujanos con experiencia que dispongan del equipamiento necesario (Pekol J. Tratamiento de la litiasis coledociana por vía laparoscópica. Continúa la controversia. Cir Esp 2012;90:144-146)….

CASO CLÍNICO: Paciente de 69 años de edad con antecedentes de HTA, fibrilación auricular permanente y DM tipo II en tratamiento con insulina Ingresa en digestivo por cuadro de ictericia franca de piel y mucosas, coluria y acolia junto a cuadro constitucional de un mes y medio de evolución. Molestias epigástricas inespecíficas. Febrícula asociada en las últimas 48 horas. Analíticamente destaca una BRT de 20 mgr/dl a expensas de la fracción directa con marcada elevación de las enzimas de colestasis. GOT y GPT elevadas con predominio de la segunda unas 5 VN. No elevación de los marcadores tumorales habituales (CEA, Ca-19.9, Ca-15.3, CA-125). En las pruebas de imagen realizadas (ECO, TAC) se aprecia una gran masa de localización retroperitoneal, isoecogénica, de 9 x 12 cm que desplaza al páncreas, contacta y estenosa la luz duodenal a nivel de la 2ª porción, infiltrando el área papilar, junto a una marcada dilatación difusa del conducto pancreático, así como del colédoco (17 mm) y de la vía biliar intrahepática. Se realiza CPRE, consiguiendo el acceso biliar mediante una esfinterotomía transpancreática tipo II, con drenaje biliar eficaz mediante la colocación de una prótesis completamente recubierta de 6 cm de longitud. Las biopsias de la…

CASO CLÍNICO: Paciente de 88 años de edad, con antecedentes de HTA, a la que se le practicó una CPRE por colangitis 2ª a coledodolitiasis (CD) de gran tamaño (13 mm) en Dic de 2011, que no pudo extraerse a pesar de realizar esfinteroplastia con balón CRE a 12 mm. Se colocó una protesis plástica de 10 Fr/10 cm con idea de un 2º intento de extracción de la CD pasados unos meses. Se repite la CPRE hace 2 semanas, con nuevo intento fallido de extracción con nueva esfinteroplastia con balón hinchado a 13 mm. Se decidió realizar litotricia mecánica con litotriptor con cesta de 3 cm y litotriptor mecánico Olympus Litocrush V (modelo MAJ-441), con éxito. COMENTARIOS: Las coledocolitiasis de gran tamaño (> 10 mm) y de consistencia dura pueden ser un reto para el endoscopista biliar. Hasta hace 4-5 años era la herramienta de elección cuando la extracción estándar de las coledodolitiasis mediante papilotomía y el uso de balones y cestas fracasaban. Con el advenimiento de la esfinteroplastia con balón CRE de gran tamaño tras la papilotomía, su uso cayó drasticamente. No obstante, como siempre en medicina, no existen soluciones universales y hay coledocolitiasis que no pueden ser extraídas, incluso…

COMENTARIOS: Las perforaciones postCPRE, por suerte son muy poco frecuentes (0.3-1.2 % de todas las CPRE), aunque pueden llegar a tener una mortalidad cercana al 30 %. Su detección y manejo precoces son crucieles en el pronóstico. La mayoría de las perforaciones están relacionadas con la esfinterotomía, sobre todo las de precorte, aunque en los últimos años las perforaciones por guía están aumentando en frecuencia. Otros factores asociados son la dilatación de estenosis biliares y pancreáticas, la presecia de una dilatación importante del conducto biliar, un procedimiento complejo y prolongado, la presencia de un divertículo yuxtapapilar y quizás la esfinteroplastia con balón CRE. Las perforaciones que se diagnostican tras la CPRE se suelen sospechar porque se presentan de forma mas precoz que las pancreatitis (PA) postCPRE, el dolor, la distensión abdominal con la presencia de peritonismo son mas llamativos que en ésta. El paciente suele tener repercusión sistémica con la presencia de taquicardia e hipotensión, así como una leucocitosis precoz con neutrofilia mas intensa que en las PA. Por el contrario, los niveles de amilasa suelen ser normales o con menor elevación que en la PA. La prueba diagnóstica crucial es el TAC abdominal urgente, que demostrará la presencia de…

CASO CLÍNICO: Paciente de 69 años con diagnóstico hace año y medio de estenosis subhiliar de dudoso origen (Bismuth I), colecistectomizada. En marzo de 2011 se realizó una colangioscopia (Spyglass) y se tomaron biopsias de una lesión que parecía tener un origen benigno (lesión papilomatosa biliar). Se decidió colocar una prótesis biliar completamente recubierta (Wallflex biliar de 6 cm de longitud) con excelente drenaje. Se recomendó a la paciente (según nuestro protocolo) un control de la permeabilidad y posición de la prótesis a los 6 meses, pero no acudió a la cita. Al año decide realizarse dicho control, pero se observa una migración interna de la prótesis con penetración de los hilos proximales en el borde inferior de la papila formando un anclaje sólido de ésta. La extracción con fórceps de dientes de ratón fue muy dificultosa, aunque finalmente se consiguió. Se colocó una nueva prótesis de las mismas características, pero dejándola algo mas sacada que en la CPRE anterior para evitar de nuevo la migración descrita. Por suerte, a pesar de la manipulación, la paciente no desarrolló ninguna complicación (perforación o PA) y fue dada de alta, con un control programado a los 6 meses. COMENTARIOS: Sin duda, las protesis…