ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente de 34 años de edad, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos salvo por 8 episodios de pancreatitis aguda (PA) en los últimos 2 años, sin encontrar causas comunes de ésta en el estudio habitual (analíticas diversas, ecografía y TAC abdominal, CPRM…). En los episodios de pancreatitis aguda no se producía ningún aumento de las transaminasas ni de las enzimas de colestasis o bilirrubina, tan solo dolor típico pancreático e hiperamilasemia > 1000 UI/dl. Se descartó razonablemente una etología farmacológica, autoinmune, consumo de drogas u otras sustancias (p.e de herboristería). En la USE practicada en 2012 tras el 4º episodio de pancreatitis aguda, únicamente destacaba un ligero aumento del calibre del Wirsung en la cabeza  y cuerpo (4 y 3 mm respectivamente), tendencia a la lobularidad no contigua, bandas y focos hiperecogénicos (probablemente existían 3-4 criterios menores de Rosemont y por lo tanto el diagnóstico de pancreatitis crónica era bastante inconcluyente). Se descartó la presencia de microlitiasis. No se realizó un estudio del sedimento biliar ya que esta técnica está cayendo en desuso por la poca correlación clínica entre los hallazgos y los resultados clínicos tras la colecistectomía. Ante la dilatación del conducto pancreático y la frecuencia…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 80 años de edad con AP de EPOC, HTA e HBP. Fumador y bebedor importante. Ingresa en nuestro centro por pérdida de peso, dolor epigástrico con perfil pancreático e ictericia progresiva con coluria e hipocolia  de un mes de evolución. Analíticamente destacaba una BRT de 16 mgr/dl a expensas de la fracción directa con un Ca 19.9 > 700 UI/dl. En la ECO/TAC se observa una franca dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (esta última con stop brusco a nivel distal prepancreático) y una masa sólido-quística en la cabeza > 4 cm. Se realiza USE-PAAF de la lesión con el hallazgo de células atípicas compatibles con adenocarcinoma (estadiaje T3NxM0) y afectación de la pared de la vena porta y posiblemente la AMS (estadio IV). Se decide realizar CPRE para drenaje biliar encontrando una estenosis en la primera rodilla duodenal (tipo I) que impedía el paso del duodenoscopio. Se realiza dilatación con balón CRE a 13 mm consiguiendo el acceso a la 2ª porción duodenal. A este nivel se observa infiltración de la porción cefálica de la papila, pero estando libre el orificio papilar. No obstante, el malposicionamiento de la papila por las alteraciones…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 81 años de edad, con antecedentes de cardiopatía isquémica (IAM en 2004) con cateterismo y colocación de 2 stents coronarios  HTA e ICC asociada. Ingresa por un cuadro clínico y analítico compatible con pancreatitis aguda biliar, aunque en la geografía no se apreció litiasis biliar (BRT 3 mgr/dl con predominio de la fracción directa, GPT 136 UI/L, amilasa de 1421 UI/L). La evolución en las siguientes 48 horas fue tórpida y aplicando el protocolo de valoración de la gravedad de la PA del Club Español Pancreático que considera PA grave si aparecen mas de 2 valoraciones positivas (primeras 24 horas: impresión clínica de gravedad  APACHE-II > 8; a las 48 h: Ranson > 3, PCR > 150 mgr/dl; al 4º día: TAC dinámico con contraste y aparición de fracaso orgánico (FO) en cualquier momento). La pancreatitis se consideró por tanto de gravedad. Como datos destacables de lo referido, en las primeras 24 horas, el paciente presentaba sensación de enfermedad grave, con dolor abdominal intenso, importante distensión abdominal, signos de deshidratación, TA 90/60 mm Hg y una valoración APACHE-II > 12. A las 48 horas del ingreso la puntuación Ranson era de 4 puntos, destacando un Hto del 45 %, urea…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 79 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer leve al que se le realizó una CPRE por un cuadro de colangitis, ictericia y dilatación de la vía biliar intra y extrahepática en el contexto de una estenosis del colédoco intrapancreático corta (unos 2 cm) de «dudoso aspecto» hace 9 meses. La citología y las biopsias de dicha estenosis fueron negativas para neoplasia. Se decidió colocar una prótesis metálica recubierta con excelente evolución clínica. A los 9 meses se decidió recambiar la pŕotesis pero se produjo la migración interna de ésta. Se pudo extraer con forceps «dientes de cocodrilo» combinando una esfinteroplastia con balón CRE a 13 mm y ampliación de la papilotomía con esfinterotomo de aguja. COMENTARIOS: En los últimos 4-5 años se están usando cada vez con mas frecuencia, las prótesis metálicas completamente recubiertas en el tratamiento de estenosis de la vía biliar extrahepática de origen benigno o indeterminado con muy buenos resultados. No obstante una complicación grave es la migración interna (proximal) en la vía biliar ya que su extracción no es sencilla y los intentos de ésta aumentan seriamente el riesgo de complicaciones (pancreatitis aguda sobre todo, así como colangitis y perforación)….

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 61 años de edad con antecedentes de alcoholismo crónico de larga evolución y sospecha de pancreatitis crónica secundaria a la ingesta etílica. En 2006 ingresó en otro centro hospitalario por un cuadro de ictericia y colangitis asociada a dilatación de la vía biliar extrahepática (ECO y CPRM) con estenosis del colédoco intrapancreático. Se realizó CPRE con papilotomía y colocación de una prótesis plástica de 8.5 Fr y 10 cm de longitud. La intervención se complicó con una pancreatitis grave (ingreso en UCI), de la que se recuperó de forma completa. El paciente no acudió a la cita prevista a los 2 meses de su alta hospitalaria para la extracción de la prótesis y reevaluación de su pancreatitis crónica. A los 6 años, finalmente accedió a realizarse la nueva CPRE. Se intentó la extracción con diversos métodos (tracción proximal balón de Fogarty por encima de la prótesis, uso de dientes de ratón, cesta de dormia, asa de polipectomía…) sin éxito. El paciente es remitido a nuestro centro para intento de extracción mediante colangioscopia Spyglass y el usos de forceps de biopsia específico Spybite con éxito. COMENTARIOS: La migración interna de prótesis biliares internas es un complicación…

Se presenta el caso de una paciente de 83 años de edad, colecistectomizada y con varias patologias asociadas que ingresa en nuestro hospital por un cuadro compatible con colangitis por coledocolitiasis de gran tamaño (una de unos 13 mm y la otra de 12 mm) según las pruebas de imagen (ECO y CPRM). En primera instancia se realizó una CPRE que fue infructuosa en la extracción de las litiasis y se colocó un doble stent pancreático y biliar. A los 2 meses realizamos una nueva CPRE combinando la litotricia mecánica con una esfinteroplastia con balón CRE a 13 mm de diámetro consiguiendo la limpieza de la vía biliar. COMENTARIOS: Hasta un 10 % de las coledocolitiasis son de difícil manejo en la CPRE por su gran tamaño (> 10 mm), especialmente si existe una gran desproporción entre el segmento distal del colédoco (mas estrecho por fenómenos de colangitis segmentarias debido a la litiasis) y el tamaño de la litiasis. En estas situaciones se puede optar por la litotricia mecánica (mas engorrosa) o la esfinteroplastia con balón CRE (de gran tamaño). La esfinteroplastia es bastante segura y mas sencilla que la litotricia, pero hay ocasiones donde es ineficaz. Por el contrario…

Se presenta el caso de una paciente de 77 años de edad con colecistectomía previa y coledocolitiasis al que se le realiza una CPRE. En la intervención se visualiza una papila de pequeño tamaño (small papilla), donde tras unos 15 minutos de canulación estándar, es imposible el acceso biliar. Además, la consistencia de la papila es blanda (soft papilla), porduciendose un ligero hundimiento en la pared duodenal que impacta con facilidad la punta del papilotomo. Para mas «inri»el esfinterotomo no entra ni unos milímetros en el orificio papilar. Personalmente esta situación es la menos deseada para mí, siendo quizás la que mas me angustia por varias razones: la primera es que al no acceder al Wirsung y llevar cierto tiempo intentando la canulación estándar, la papila se edematiza, el riesgo de pancreatitis comienza a subir exponencialmente y no es posible colocar una prótesis pancreática. La segunda es que si ni siquiera entra el papilotomo unos milímetros en la porción distal común, es imposible hacer una esfinterotomia transpancreática tipo I o II (para mi más segura que la esfinterotomìa de aguja). Llegados a este punto, hay que pensar muy bien si procede seguir o abandonar el procedimiento. En estas papilas pequeñas…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 41 años de edad con antecedentes de síndrome de Down y estenosis esofágica distal de origen péptico que había sido tratada durante bastante tiempo con dilataciones con bujías. Últimamente refería disfagia importante a sólidos preferentemente. Acude a urgencias por dolor supraubilical con perfil biliar, junto al hallazgo de hipertransaminemia (GPT 120 UI/dl), BRT 2 mgr/dl, aumento discreto de la GGT y FAT así como leucocitosis leve y aumento de la PCR. Se practicó una ecografía que apreció colelitiasis múltiple así como una ligera dilatación difusa de la vía biliar intrahepática y 3-4 imágenes de 5-6 mm en colédoco medio compatible con coledocolitiasis múltiple (ligera dilatación del colédoco). No se pudo realizar una CPRM por falta de colaboración del paciente. Con dicho diagnóstico se intentó una CPRE estándar que no pudo realizarse por imposibilidad de franquear la estenosis con el duodenocopio. Se hicieron dilataciones seriadas (hasta 13 mm) con balón hidraúlico sin conseguir el paso del duodenoscopio igualmente. Llegados a este punto, se decide un intento de resolver el problema mediante un tratamiento mixto de rendezvous laparoscópico con gastrostomía (a nivel antral) con éxito. En primera instancia se actúa como en un rendezvous laparoscópico clásico, pasando una…

CASO CLÍNICO: Paciente de 69 años de edad, con antecedentes de HTA y DM tipo II en tratamiento con insulina que ingresa en el hospital por dolor epigástrico irradiado a espalda e HD junto a ictericia lentamente progresiva y pérdida de > 20 kgr de peso en los últimos 4 meses. Nauseas y vómitos alimenticios en las últimas semanas con marcada anorexia que le obliga a tomar solo suplementos nutricionales líquidos. Analíticamente destaca unna BRT de 14 mgr/dl (fracción directa 7. 20 mgr/dl), GOT 154 UI/dl, GPT 79 UI/dl, GGT 445 UI/dl, FAT 343 UI/dl y ligero aumento del Ca 19.9. En el TAC toraco-abdominal se aprecian múltiples nódulos en ambos pulmones compatibles con metástasis múltiples así como una dilatación de la vía biliar intrahepática y del colédoco (hasta 2 cm) con amputación brusca distal. En la cabeza pancreática, extendiéndose al proceso uncinado, se observa una masa de 2.5 cm hipoatenuada que contacta con la AMS y AH. Tras consultar el caso con cirugía y oncología, se decide tratamiento paliativo endoscópico con posibilidad de quimioterapia posterior. En la CPRE se aprecia una papila muy aumentada de tamaño, con una estenosis al final de la 2ª porción duodenal (no franqueable con…

    CASO CLÍNICO:   Paciente de 60 años de edad con antecedentes de Situs inversus completo, HTA con FA asociada en tratamiento con Sintrom. Ingresa por el segundo episodio (en 2 meses) de pancreatitis aguda biliar sin criterios de gravedad, apreciándose en la ecografía una vesícula escleroatrófica con dilatación de la vía biliar (hasta 13 mm) e imágenes compatibles con coledocolitiasis de pequeño tamaño en colédoco distal. No se realiza CPRM confirmatoria por padecer claustrofobia. Se decide hacer una CPRE para extracción de las coledocolitasis en posición de decúbito supino con intubación orotraqueal (ITO). La intervención resulta mas difícil de lo habitual por encontrarse la papila en posición opuesta a la normal, con dificultad en el movimiento hacia la derecha del mando L/R del duodenoscopio, que inducía la entrada repetida de la guía en el conducto pancreático. De hecho, dicho conducto tomaba una dirección opuesta a la normal (es decir, hacia las 11 h), mientras que el conducto biliar lo hacía hacia la posición contraria (13 h). Finalmente, tras colocar un stent en páncreas, se realizó una pequeña esfinterotomía de aguja que permitió la canulación biliar y la extracción de las coledocolitiasis con balón de fogarty a 12 mm.   COMENTARIOS:   El…