ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Se expone el caso de una paciente de 53 años con diagnóstico hace un año de tumor de Klatskin tipo I en estadio IV a la que se le colocó una prótesis metálica completamente recubierta (Wallflex de 6 cm). Ingresa por colangitis grave. Se realiza CPRE apreciando una obstrucción de la prótesis a nivel distal (papilar) por crecimiento de tejido de granulación (overgrowth) que fijaba la prótesis a la pared duodenal. Se destruye el tejido referido con gas argón consiguiendo desimpactar la prótesis y extraerla. A continuación se limpia la vía biliar con Fogarty y se coloca una prótesis metálica no recubierta de 6 cm en la vía biliar derecha con resolución del cuadro.

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 77 años de edad con antecedentes de DM tipo II, HTA, cardiopatía isquémica (IAM en 2013), poliposis gástrica (hiperplasia de glándulas fúndicas) y adenoma esporádico de la papila (diagnóstico en 2002 en Inglaterra) con intento fallido de ampulectomía endoscópica (resección parcial) complicada con pancreatitis grave (ingreso en UCI). Tras revisión endoscópica (duodenoscopia) a comienzos del presente año, se aprecia un crecimiento de la lesión (2 cm), con morfología excrecente sin datos macroscópicos de carcinoma invasor (ausencia de ulceración, friabilidad excesiva y sangrado espontáneo) y dudosa extensión marginal izquierda. Las biopsias eran compatibles con un adenoma velloso con displasia moderada. Se realizó USE radial donde no se evidenciaba invasión de la muscular propia del duodeno ni extensión intraductal biliar y/o pancreática. Se decide ampulectomía endoscópica en base a estos criterios. La técnica realizada consistió en la elevación submucosa con adrenalina 1/20000 de los márgenes, resección en bloque en dirección cráneo-caudal con  asa de polipectomía multifilamento (con recuperación del espécimen) y colocación de un stent plástico pancreático de 4 cm x 2 Fr. Pos razones técnicas (el anestesista no recomendaba prolongar mas la intervención debido a la pluripatología del paciente), no pudo resecarse los 3-4 mm de…

COMENTARIOS: La esfinterotomía de aguja es, sin duda, una técnica necesaria en aquellas unidades que realizan CPRE, para el acceso biliar cuando fallan los métodos estándar de canulación. No obstante, no está exenta de complicaciones, en ocasiones graves o incluso fatales (la mas común sigue siendo la pancreatitis, pero no hay que olvidar la hemorragia, la perforación duodenal y el fracaso de la canulación biliar). Es muy importante hacerla teniendo en cuenta todos los factores asociados a la CPRE (indicación, edad del paciente, experiencia del endoscopista, etc).  En nuestra unidad, después de 10 años de experiencia en CPRE, hemos alcanzado un nivel de competencia que se puede considerar alto (solemos hacerla en el 5-7 % de todas las CPRE, la tasa de canulación en el primer intento es > 75 % y asciende > 90 % en un segundo intento. La causa principal de fracaso en el primer intento es la hemorragia transitoria que hace difícil visualizar las estructuras. Una estrategia que nos puede ayudar a evitar el sangrado es realizar el prcorte «capa a capa», sin profundizar desde el inicio y no ascender demasiado en el corte. Las complicaciones son las mismas que en la canulación estándar). En nuestro…

Se presenta el caso de un paciente de 76 años con cole-coledocolitiasis al que se le practica una CPRE. Cuando nos situamos en el área papilar, la ampolla de Vater no se visualiza. Hay un pliegue por encima de la teórica área papilar (2ª porción duodenal) que a modo de faldón, junto con un pequeño divertículo tipo A de pequeño tamaño, ocultan la papila («papila oscura»), En estos casos, lo normal es ponerse nervioso y comenzar a insuflar aire e introducir-sacar el endoscopio. Lo asonsejable es precisamente hacer lo contrario: insuflar lo menos posible (de hecho es mucho mejor aspirar), tener paciencia y traccionar del vértice inferior del área donde suponemos se encuentra la papila. De esta forma se consigue en muchos casos exponerla y conseguir la canulación.

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 75 años de edad con AP de cardiopatía isquémica (doble by-pass en 1998), valvulopatía mitro-aórtica moderada a severa con ICC grado funcional III de la NYHA asociada e IRC moderada. Tratamiento habitual con acenocumarol, carvedilol, enalapril, parches de NTG, fluvastatina y furosemida. Una semana tras la realización de una CPRE por coledocolitiasis, ingresa por agudización de la ICC de base junto a melenas y anemización (Hb 8.5 mgr/dl). Se realiza duodenoscopia urgente observando sangrado en sábana de leve a moderada cuantía en la raíz de la papilotomía, aunque también se aprecia un coágulo fresco en el margen inferior izquierdo. Se realizó esclerosis de la papilotomía con adrenalina 1/20000, consiguiendo la hemostasia. En las siguientes 72 horas, el paciente continúa con melenas y persistencia de la anemia (se trasfunden 3 U de hematies). Se repite la duodenoscopia, realizando una nueva esclerosis en la raíz así como la aplicación de argón de forma combinada. No obstante, el paciente continúa con anemia y se decide un último intento endoscópico. Llegados a este punto se decide colocar un stent pancreático para poder termocoagular toda la papilotomía, inclusive la zona adyacente al orificio pancreático asi como con la aplicación de…

CASO CLÍNICO: Se expone el caso de un paciente de 79 años de edad colecistectomizado al que se le había realizado una CPRE con papilotomía y extracción de coledocolitiasis 12 meses atrás. Ingresó en el hospital recientemente por un cuadro de dolor en HD junto a colestasis e hipertransaminemia y dilatación de la vía biliar extrahepática (10 mm, hasta la porción intrapancreática con stop regular a dicho nivel y defectos milimétricos en su interior) en la CPRM. Se realiza CPRE, encontrando una papila con esfinterotomía previa cuyo orificio es < 4 mm y por donde no fluye apenas bilis. La colangiografía revela unos hallazgos similares a la CPRM, con retardo en la evacuación del contraste. Con el diagnóstico de posible estenosis postpapilotomía tipo I (corta y limitada al segmento intraduodenal del esfinter de Oddi) se decide realizar una nueva esfinterotomía hasta el margen de mayor seguridad. Se pude observar el trayecto estenótico-fibrótico corto tras la papilotomía con buen drenaje. Se decidió colocar un stent biliar de 9 Fr previa limpieza del colédoco con Fogarty. COMENTARIOS: La intención de esta entrada es repasar esta complicación tardía de la CPRE. Es mas frecuente de lo que se pueda pensar a priori (1-4…

 Tipo A (orificio papilar fuera)  Tipo B (papila intradiverticular superficial)  Tipo C (orificio en los márgenes del divertículo) Tipo D (papila intradiverticular profunda) CASOS CLÍNICOS: Tipo A: En este caso, el paciente tuvo una sepsis biliar 2 meses antes y se colocó un stent plástico sin papilotomía. Se observa como la estructura papilar con el orificio y el montículo del esfinter permanecen en su posición habitual: realmente en este tipo de pacientes no hay, de forma práctica, diferencias con papilas sin divertículos. La canulación suele ser sencilla como se puede observar en el vídeo. Tipo B: En el primer caso el paciente presentaba una coledocolitiasis y la papila se encontraba dentro de un pequeño divertículo pero en posición poco profunda, apreciándose fácilmente el orificio papilar y sin distorsionar el posicionamiento y el eje de la canulación biliar. Ésta se realizó de forma sencilla sin complicaciones. El segundo caso, es similar, aunque la papila está algo mas profunda en el interior del divertículo y exige mas esfuerzos en encontrar un buen posicionamiento para la canulación (mas cerca). En estas posiciones la maniobrabilidad es algo peor. No obstante, también suele conseguirse con relativa facilidad la canulación biliar. Tipo C: En el primer…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 62 años de edad con antecedentes de EPOC, HTA e hiperuricemia. Consulta en nuestro centro por un cuadro de dolor abdominal alto de > 2 meses de duración junto a anorexia y pérdida de hasta 10 Kgr en los últimos 3 meses. De forma paulatina fue recuperando peso y las molestias disminuyeron considerablemente. Analíticamente solo destacaba una GGT de 110 UI/L con marcadores tumorales (adenocarcinoma) normales. Se practicó una ecografía abdominal donde se apreciaba un masa intracoledociana (nivel medio y distal) que provocaba una gran dilatación de la vía biliar extrahepática (> 20 mm) y dilatación retrógrada leve de la vía biliar intrahepática. La vesícula biliar estaba colapsada con litiasis en su inetrior. El diagnóstico diferencial ecográfico se planteaba entre molde de barro biliar vs colangiocarcinoma polipoideo. Se realizó CPRE con la extracción de una gran cantidad de material biliar que corroboró el diagnóstico benigno del proceso. COMENTARIOS: Se expone este caso por la gran variabilidad en la que los problemas clínicos se presentan en la medicina y la CPRE no iba a ser menos. Es llamativo como se puede ver en el video, la enorme cantidad  de barro biliar que se extrae.

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 63 años de edad, con antecedentes de miocardiopatía dilatada severa y HTA. Colecistectomizado. A mediados de 2010 ingresa en nuestro centro por un cuadro de colangitis por hepatolitiasis izquierda. En la CPRM (colangiorresonancia magnética) se apreciaba una dilatación importante de la vía biliar intrahepática a expensas de la rama izquierda, con varios defectos de repleción en su interior compatible con litasis intrahepática múltiple. Se realizó CPRE con «aparente limpieza de la vía biliar». No obstante, el paciente reingresó a las pocas semanas por un nuevo cuadro séptico junto a la formación de varios abscesos en el LHI. Se consultó el caso con cirugía y se decidió tratamiento quirúrgico. Aunque en principio se planteó un tratamiento agresivo con extirpación del LHI, los cirujanos realizaron una hepatoyeyunostomía alta en Y de Roux. El paciente estuvo asintomático hasta el mes de agosto del presente año, cuando ingresa por un nuevo cuadro séptico de origen biliar grave que determina su ingreso en UCI. Responde a tratamiento antibiótico iv intenso y se decide realizar uan CPRE con enteroscopia de doble balón que resulta exitosa: se consigue acceder al asa aferente y a la anastomosis hepatobiliar y extraer todas las litiasis….

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 82 años de edad con antecedentes de DM tipo II en tratamiento con insulina y síndrome de bradi-taquiarrtimia (portadora de marcapasos). Ingresa en el hospital por una fractura de cadera que se interviene quirurgicamente. Tras la intervención se practica un control analítico donde se aprecia una elevación de la GGT (519 UI/l) asintomática. La ecografía subsiguiente refleja una importante dilatación de la vía biliar (intra y extrahepática), con un colédoco de 22 mm, en cuyo interior se observa una coledocolitiasis de gran tamaño (22 mm), así como una colelitiasis en el contexto de una vesícula escleroatrófica. Se decide realizar CPRE para extracción de la coledocolitiasis. la canulación es sencilla, observando en la colangiografía una marcada dilatación de la vía biliar extrahepática (> 20 mm) con varias coledocolitiasis, dos de ellas de gran tamaño (unos 22 mm). Destaca el afilamiento distal del colédoco y la morfología cuboidea asimétrica de las litiasis de mayor tamaño. Con estos tres datos: gran tamaño de la CD, afilamiento distal del colédoco y morfología de las litiasis (cuboideas con eje mayor no alineado al colédoco), la extracción estándar con papilotomía y uso de balones o cestas parecía inviable. Había que usar…