ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente de 90 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica, HTA, fibrilación auricular y DM tipo II que ingresa por anemia ferropénica severa (Hb 6.5 gr/dl), cuadro constitucional y vómitos en posos de café de un par de meses de evolución. Se realiza gastroscopia donde se aprecia una estenosis de aspecto neoplásico a nivel prepilórico, que no permite el paso del endoscopio. Las biopsias mostraron un adenocarcinoma gástrico ulcerado, poco diferenciado. El TAC realizado evidenció un engrosamiento de la pared gástrico a nivel antral y prepilórico con infiltarción de la grasa perigástrica y muy probablemente del mesocolon transverso, así como un nódulo de aspecto metástásico en la glándula suprarrenal izquierda (estadio IV). Se decide colocar una prótesis metálica no recubierta paliativa por vía endocópica para garantizar la nutrición de la paciente. Al no disponer en el momento de la colocación de una prótesis Wallflex duodenal, y tener solo Wallflex de colon de 12 cm, se decide usar esta última. Para ello se desenvaina la prótesis del sistema Placehit, se le da la vuelta para que la parte proximal de la prótesis sea la mas ancha y evitar la migración distal una vez colocada en la región antropilórica. La colocación cursa de forma exitosa aunque por…

COMENTARIOS: La llamada obstrucción de la salida gástrica de origen maligno (MGOO; «malignant gastric outlet obstruction» en inglés) es debida a neoplasias estenosantes localizadas en la región antropilórica, pílorobulbar y duodeno descendente. Las causas suelen ser múltiples: cáncer gástrico, adenocarcinoma duodenal, neoplasias de páncreas o la región ampular con invasión de la 2ª porción duodenal y metástasis duodenales de diferentes tumores. Cuando el estadiaje tumoral es avanzado y no es posible el tratamiento quirúrgico con intencion curativa, y aparecen los síntomas obstructivos (vómitos retencionistas, intolerancia a la ingesta de sólidos y líquidos), desde hace unos 15 años, está indicado el tratamiento paliativo con prótesis metálicas (generalmente no recubiertas) colocadas endoscópicamente. La mayoría de estas prótesis son de Nitinol (níquel-titanium), tienen un calibre, cuando están desplegadas, de unos 27 mm en la porción proximal y 22 en el cuerpo, con longitudes de 6 a 12 cm y se colocan a través del canal de un endoscopio terapéutico (2.7 mm). El método de colocación mas usado es el combinado endoscópico-fluoroscópico, usando guías hidrofílicas de 0.035″-0.038″para franquear la estenosis, con posterior valoración de la longitud de ésta usando un catéter de CPRE montado en la guía, para finalmente colocar el stent sobre la…

En las oclusiones agudas de colon de origen neoplásico, como se ha comentado en otras entradas similares de este blog, está indicado el tratamiento con prótesis metálicas no recubiertas que permitan en los siguientes días (una vez conseguida la descompresión colónica) una cirugía reglada en un solo tiempo. Las localizaciones mas comunes (y la vez las mas frecuentes) son el recto, el colon sigmoide y el colon descendente. Las cercanas al ángulo esplénico (así como el resto del colon) son mas problemáticas para la colocación de un stent metálico por varias razones: se accede a la neoplasia con formación de bucles frecuentes en el sigma que dificultan el paso de la prótesis por el canal de trabajo del colonoscopio, el paso de la guía y resto de dispositivos a través de la estenosis neoplásica es mas dificil por el propio ángulo esplénico y finalmente, las distancias y el despliegue centrado de la prótesis puede ser mas complicado por todo lo expuesto. No obstante, esto no implica que si se dispone de cierta experiencia no se deba intentar ya que en muchas ocasiones se consigue el objetivo, como el caso que se presenta en esta entrada.

Como ya se ha publicado en este blog, una de las indicaciones mas frecuentes del uso de prótesis no recubiertas metálicas en el colon es la oclusón aguda de éste por una neoplasia. En muchos casos se colocan como «puente a la cirugía resectiva con reconstrucción en un solo tiempo de tránsito colónico», evitando de esta manera (en muchos casos) la realización de dos intervenciones quirúrgicas (la primera donde suele dejarse una colostomía de descarga y la 2ª para la reconstrucción final del tránsito intestinal). Aunque la técnica no es muy compleja de realizar, no está exenta de complicaciones, algunas de ellas graves como la perforación. Dentro de las localizaciones donde se pueden colocar una prótesis de estas características, sin duda, las mas agradecidas son aquellas situadas entre la unión rectosigmoidea y el colon descendente (aunque también se han conseguido buenos resultados en el ángulo esplénico e incluso hepático). Es importante intentar elegir la longitud adecuada de la prótesis de acuerdo a la de la estenosis (los diámetros existentes en el modelo Wallflex de Boston Scientific son las de 6, 8 y 12 cm) e intentar colocarla lo mas centrada posible para que la fuerza radial se ejerza de forma específica…

CASO CLÍNICO: Se trata de una paciente de 80 años tratada en 2004 de un tumor GIST de localización subcardial, con tamaño de 5-6 cms, mediante resección gástrica parcial. A comienzos de 2009 empezó con disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos. El estudio endoscópico mostró una estenosis cardial que permitía fácilmente el paso a cámara gástrica. A nivel subcardial se observaba una retracción cicatricial importante con mucosa de aspecto normal. Las biopsias fueron negativas para neoplasia. El TAC realizado resultó normal. Con el diagnóstico de estenosis benigna postquirúrgica, se decidió tratamiento con dilataciones hidráulicas con balón sin éxito. Por este motivo, se decidió colocar una prótesis metálica totalmente recubierta con mecanismo antirreflujo con intención de dilatar la estenosis de forma progresiva. Tuvo que ser recolocada a las 2 semanas de su implantación por migración distal. La mejoría clínica de la disfagia fue sustancial. La paciente permaneció mas de 6 meses con la prótesis. Al retirarla, se apreció una ligera hiperplasia granular reactiva (HGR) proximal pero quedó un calibre de la luz en la unión GE superior a los 15 mm. A los 6 meses de su retirada la paciente ingresa por recidiva de la disfagia (presentación nuevamente de forma…

El pasado jueves 23 de diciembre mi amigo Julio Guilarte y yo tuvimos la suerte de volver a reunirnos en mi hospital y disfrutar enormemente de nuestra pasión por la endoscopia. Tuve la sensación de remontarme a los años de residencia (hace ya unos cuantos), donde compartimos rotación en endoscopias en mi último año de formación (él era residente de 2º año). Le ofrecí colocar una prótesis metálica en un paciente de 80 años con excelente estado general, pero que ya tenía una oclusión intestinal por una neoplasia de colon descendente. Como era de esperar aceptó sin resistencia. Siguiendo nuestro protocolo habitual, una vez que se ha descartado una perforación (ausencia de irritación peritoneal, shock y leucocitosis; y sobre todo la no existencia de neumoperitoneo en el escáner), se prepara mínimamente el colon con enemas de limpieza. Con sedación superficial o profunda se realiza la colonoscopia con sumo cuidado (la menor insuflación posible) hasta llegar a la neoplasia. En este punto, dependiendo de las características de la estenosis y su localización o no en una angulación, se puede usar un canulotomo o un papilotomo para pasr una guía metálica de CPRE. En este caso se decidió usar un esfinterotomo, que al…

Presentamos el caso de una paciente de 74 años con una neoplasia estenosante localizada justo en el ángulo hepático, de unos 3 cm de longitud según las pruebas de imagen (TAC con contraste oral e iv). La enferma presentaba metástasis hepáticas múltiples, carcinomatosis peritoneal y trombosis de la VMS. Valorada por cirugía y oncología, se decide únicamente tratamiento paliativo inicial con stent metálico y posteriormente por oncología. La dificultad del caso radica en la localización de la estenosis, sobre todo si le añadimos la existencia de un sigma redundante (en la colonoscopia diagnóstica se llegó, tras varias rectificaciones, con 123 cm de colonoscopio insertado) y la mala preparación del colon (incluido la presencia de restos hemáticos por sangrado reciente de la neoplasia). Secuencialmente, una vez que se accede a la lesión, se localiza el área donde convergen los mamelones (zona deprimida que simula el orificio de la luz del colon). Usando un catéter de CPRE y una guia rígida de 0.035″ larga (p.e Jagwire) se traspasa la estenosis con cuidado de no crear falsas vías. Una vez que se confirma por fluoroscopia que la guía se encuentra en el ciego, instilamos contraste en abundancia para dibujar bien las características y…