ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente de 49 años con adenocarcinoma ulcerado infiltrante de recto a 11 cm del margen anal infranqueable (T4aN1) con metástasis hepáticas pendiente de iniciar QT paliativa, presentada en comisión oncológica. Pendiente de Port a Cath para quimioterapia. Ingresa en urgencias por un cuadro de distensión abdominal con dolor cólico, ausencia de deposiciones en las últimas 48 h y nauseas. En la placa de abdomen simple se aprecia dilatación del colon, con ausencia de dilatación de asas de i. delgado. Se descarta un cuadro de perforación intestinal en la exploración física y analítica (ausencia de peritonitis y leucocitos neutrofílica).  Dado el cuadro clínico, y la localización media-alta de la estenosis tumoral, se decide colocar una prótesis metálica no recubierta modelo Ultraflex Precisión de Boston Scientific con éxito, ajustada a mas de 6 cm del margen anal en su borde distal (control endoscópico y fluoroscópico) y centrada. A las pocas horas de su colocación se resuelve el cuadro obstructivo, siendo alta hospitalaria al día siguiente. COMENTARIOS: Las colocación de prótesis metálicas de colon (por debajo del ángulo esplénico) y recto se han convertido en el tratamiento de elección en pacientes con oclusión aguda del colon como medida paliativa. Algo mas controvertido es la…

CASO CLÍNICO: Paciente de 85 años de edad con ictericia obstructiva por neoplasia de páncreas irresecable y estenosis 2ª a nivel del apex bulbar, probablemente sin extensión a la papila (tipo I), sin síntomas de obstrucción de la salida gástrica en el momento del tratamiento endoscópico. Debido a la intensa ictericia se decidió el drenaje biliar por CPRE previa dilatación de la estenosis con balón CRE a 15 mm, sin poder pasar el duodenoscopio. Por esta razón se decidió el drenaje por USE por la existencia de una buena ventana hacia el colédoco en el bulbo duodenal. La técnica se realizó de bajo triple control endoscópico-radiológico-ecográfico. De forma secuencial, en primer lugar se puncionó la vía biliar extrahepática con una aguja de 19 G. A continuación se inyectó contraste en la el colédoco y se introdujo a través de la aguja una guía jagwire (Boston Scientific) de 0.035″ con floppy recto. El trayecto se dilató con un cistotomo de 6 Fr (Endoflex; Cut 100 Watt para Erbe ICC-200) y con un balón de 4 mm de diámetro (Hurricane; Boston Scientific). Finalmente se colocó una prótesis Wallflex biliar compeltamente recubierta de 6 cm de longitud y un calibre de 10 mm….

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 65 años de edad con antecedentes de SIDA (estadio C3 con Sarcoma de Kaposi bien controlado) y ERGE severa asociada a estenosis péptica corta de la unión gastroesofágica tratada con sesiones de dilatación con balón hidraúlico sin éxito (> 10 dilataciones). Se decide colocar una prótesis duarnte 4-6 semanas completamemte recubierta para el tratamiento de dicho problema con éxito. Para este objetivo se utiliza un gastroscopio ultrafino de Fujinon (EG-530NW) de 5.9 mm de diámetro distal y con un canal de trabajo de 2 mm que permite franquear la estenosis sin dificultad, medir la estenosis de forma adecuada y colocar un stent acorde a la longitud de ésta COMENTARIOS: En algunas ocasiones las estenosis benignas esofágicas no responden al tratamiento dilatador estándar. En los últimos años se están usando prótesis completamente recubiertas colocadas durante 4-6 semanas con buena respuesta. En este caso hemos tenido la suerte de poder usar para su colocación un gastroscopio ultrafino Fujinon (EG-530NW) que facilita mucho el manejo de la estenosis (franqueo y medida) permitiendo colocar y elegir con mayor facilidad la prótesis adecuada. En este caso hemos usado una prótesis completamente recubierta de la casa comercial BIOMED (SX-ELLA de 110…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 64 años de edad con antecedentes de asma bronquial. Ingresa en urgencias por un cuadro compatible con oclusión de colon transverso acorde a la clínica y los hallazgos de la Rx de abdomen. En la exploración física junto con la analítica y Rx simple de abdomen, se descarta razonablemente una perforación. Se realiza TAC abdominal que evidencia una dilatación de colon derecho junto a asas de i. delgado junto a un engrosamiento mural corto en colon transverso, a unos 4-5 cm del ángulo esplénico. No se aprecian lesiones focales en hígado. Se decide colocar una prótesis metálica no recubierta (Wallflex 9 cm) con idea de solventar  la oclusión y poder intervenir a la paciente de forma electiva en un solo tiempo quirúrgico que cursa con éxito. La paciente es intervenida a los 10 días de su colocación por vía laparoscópica sin complicaciones. COMENTARIOS: La colocación de prótesis de colon en pacientes con oclusión aguda del colon de origen neoplásico como puente a la cirugía se ha convertido ya en una rutina en la mayor parte de hospitales. Las localizaciones habituales de colocación son el recto, el sigma y el colon descendente. No obstante, también se…

CASO 1: Paciente varón de 79 años de edad con diagnóstico de carcinoma epidermoide (a unos 29 cm de la arcada dentaria), en estadio IV y con disfagia severa a sólidos y líquidos. Se decide colocar un stent parcialmente recubierto (Wallflex esofágico de 12 cm de longitud) en base a los hallazgos endoscópicos: estenosis que se franquea con dificultad de claro aspecto neoplásico a unos 29 cm de la arcada dentaria y que se extiende hasta los 35 cm (6 cms de longitud), sin englobar el cardias. La prótesis se ajusta lo máximo posible proximalmente con idea de no afectar el EEI. A los 13 meses de su colocación reingresa por recidiva de la disfagia. En la nueva gastroscopia se aprecia el crecmiento de tejido de aspecto neoplásico 1-2 cms por encima del extremo proximal de la prótesis. Con el diagnóstico de disfagia por sobrecrecimiento neoplásico proximal a la prótesis («overgrowth»), se decide «telescopar» la lesión con una nueva prótesis mas corta (10 cm) parcialmente recubierta solventando la disfagia. CASO 2: Paciente varón de 64 años de edad con diagnóstico de adenocarcinoma de la unión gastroesofágica que se extiende al fundus gástrico en estadio IV (irresecable) y disfagia severa a…

CASO CLÍNICO: Paciente de 69 años de edad, con antecedentes de HTA y DM tipo II en tratamiento con insulina que ingresa en el hospital por dolor epigástrico irradiado a espalda e HD junto a ictericia lentamente progresiva y pérdida de > 20 kgr de peso en los últimos 4 meses. Nauseas y vómitos alimenticios en las últimas semanas con marcada anorexia que le obliga a tomar solo suplementos nutricionales líquidos. Analíticamente destaca unna BRT de 14 mgr/dl (fracción directa 7. 20 mgr/dl), GOT 154 UI/dl, GPT 79 UI/dl, GGT 445 UI/dl, FAT 343 UI/dl y ligero aumento del Ca 19.9. En el TAC toraco-abdominal se aprecian múltiples nódulos en ambos pulmones compatibles con metástasis múltiples así como una dilatación de la vía biliar intrahepática y del colédoco (hasta 2 cm) con amputación brusca distal. En la cabeza pancreática, extendiéndose al proceso uncinado, se observa una masa de 2.5 cm hipoatenuada que contacta con la AMS y AH. Tras consultar el caso con cirugía y oncología, se decide tratamiento paliativo endoscópico con posibilidad de quimioterapia posterior. En la CPRE se aprecia una papila muy aumentada de tamaño, con una estenosis al final de la 2ª porción duodenal (no franqueable con…

      CASO CLÍNICO:    Paciente de 81 años de edad con múltiples patologías (intervenido de neoplasia de la unión gastroesofágica en 2010, adenocarcinoma de próstata, IRC severa, etc..), que presenta un cuadro consitucional severo con anemia importante normocítica y cuadros suboclusivos. En la colonsocopia realizada se aprecia una lesión estenoante, infranqueable con el endoscopio en el ángulo hepático. Ñas biopsias confirman el diagnóstico de adenocarcinoma de colon. En el TAC realizado se aprecia un engrosamiento circunferencial estenosante junto a distensión de asas de i. delgado, sin metástasis a distancia. Dada la edad y la patología severa asociada, junto con la clínica suboclusiva, se decide tratamiento paliativo con un stent metálico no recubierto de 12 cm de longitud.

Caso clínico: Paciente mujer de 59 años de edad, con antecedentes de cáncer de sigma estadio IV (carcinomatosis peritoneal) en 2006, que fue tratada con cirugía tipo «Sugarbaker» y quimioterapia. Hace 9 meses acudió a urgencias por un cuadro compatible con suboclusión de la anastomosis colorrectal que fue tratada mediante la colocación de una prótesis metálica no recubierta de 9 cm de longitud. Ingresa en la actualidad por nuevo cuadro oclusivo, confirmándose mediante el TAC la obstrucción protésica por recidiva intratumoral, así como de la extensión peritoneal carcinomatosa del tumor. Se decide colocar una nueva prótesis en el interior de la anterior («telescopada»), de mayor longitud (12 cm), con intención paliativa, con éxito. La dificultad en su colocación radica en la necesidad e introducirnos con el endoscopio dentro de la prótesis obstruida, para poder pasar la guía metálica, debido a las curvaturas del colon secundarias a los implantes metástásicos y la rigidez tumoral (la imagen fluoroscópica es muy expresiva de lo dicho). Comentarios: El crecimiento tumoral dentro de una prótesis de colon no recubierta es una complicación posible en aquellos pacientes a los que se le ha colocado con intención paliativa. El tratamiento de elección en estos casos es colocar…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer, de 65 años de edad con antecedentes de demencia tipo Alzheimer avanzada, DM tipo II en tratamiento con Insulina y prótesis de cadera. Ingresa por un cuadro constitucional de dos meses de evolución junto a anemia ferropénica severa y dolor abdominal de tipo cólico acentuado en las últimas 48 horas, sin emisión de gases ni heces con distensión abdominal importante. Se realiza un TAC abdominal con contraste iv, donde se aprecia un engrosamiento circunferencial nodular del sigma proximal, en un segmento de aproximadamente 8,5 cl de longitud, compatible con neoformación. Desflecamiento del contorno seroso y aumento de la densidad del tejido graso mesosigmoideo compatible con infiltración. La lesión contacta con el peritoneo parietal pélvico izquierdo adyacente, apreciándose una leve retracción del mismo y realce aumentado con respecto al contralateral, sugestivos de invasión peritoneal parietal. Se decide colocar un stent de colon no recubierto conla doble intención terapéutica: paliación y desobstrucción del colon con éxito.     COMENTARIOS: Bajo mi punto de vista, lo interesante de este caso es que presenta la mayor parte de las dificultades que un endoscopista se puede encontrar en la colocación de una protesis de colon por una oclusión neoplásica. En primer lugar,…

CASO CLÍNICO: Paciente de 78 años de edad, fumador y bebedor importante, que ingresa en el hospital por HDA (vómitos hemáticos con restos de sangre fresca), pérdida de peso importante y disfagia lentamente progresiva en el último mes. Analíticamente se aprecia una ligera anemia normocítica (Hb 9.7 gr/dl). En la gastroscopia urgente realizada se observó una masa excrecente de unos 2.5 cm a 29 cm de la arcada dentaria que ocupa la totalidad de la luz esofágica, estenosándola e impidiendo el paso del gastroscopio. El estudio histológico de las biospias demostraron la presencia de un carcinoma espinocelular. El TAC toraco abdominal evidenció un engrosamiento transmural de todas las capas del esófago a nivel medio-distal, con varias adenopatías > 2 cm en el tronco celíaco. Se catalogó la lesión como carcinoma esofágico de estirpe espinocelular (escamoso o epidermoide) estadio T4. Tras valoración conjunta con cirugía y oncología, se decide únicamente paliación con prótesis esofágica. Se decide colocar ésta, parcialmente recubierta, de unos 12 cm de longitud, sin complicaciones inmediatas, usando el método conjunto de control fluoroscópico y endoscópico. COMENTARIOS: Existen muchos métodos para colocar una prótesis esofágica. Nosotros pensamos que toda estrategia que ayude en la correcta elección de la longitud  de…