ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 80 años de edad con AP de EPOC, HTA e HBP. Fumador y bebedor importante. Ingresa en nuestro centro por pérdida de peso, dolor epigástrico con perfil pancreático e ictericia progresiva con coluria e hipocolia  de un mes de evolución. Analíticamente destacaba una BRT de 16 mgr/dl a expensas de la fracción directa con un Ca 19.9 > 700 UI/dl. En la ECO/TAC se observa una franca dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (esta última con stop brusco a nivel distal prepancreático) y una masa sólido-quística en la cabeza > 4 cm. Se realiza USE-PAAF de la lesión con el hallazgo de células atípicas compatibles con adenocarcinoma (estadiaje T3NxM0) y afectación de la pared de la vena porta y posiblemente la AMS (estadio IV). Se decide realizar CPRE para drenaje biliar encontrando una estenosis en la primera rodilla duodenal (tipo I) que impedía el paso del duodenoscopio. Se realiza dilatación con balón CRE a 13 mm consiguiendo el acceso a la 2ª porción duodenal. A este nivel se observa infiltración de la porción cefálica de la papila, pero estando libre el orificio papilar. No obstante, el malposicionamiento de la papila por las alteraciones…

CASO CLÍNICO: Paciente de 90 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II, institucionalizada. En tratamiento con eprosartan, nifedipino, furosemida y esomeprazol. Desde hace años presenta disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos que se ha acentuado en los últimos meses, donde se acompaña de pérdida de peso y episodios de broncoaspiración. Se realiza EGD donde se aprecia una importante diltación esofágica (megaesófago) con morfología sigmoidea e imagen distal en forma de «pico de loro» a nivel del cardias, donde además se aprecia por encima un gran divertículo epifrénico (probablemente por mecanismo de pulsión). Con el diagnóstico de achalasia evolucionada y con la intención de simplificar el las medidas diagnóstico-terapéuticas (dada la edad de la paciente), se decide realizar inyección de toxina botulínica (100 UI diluidas en 4 cc de SSF, con inyección profunda a nivel muscular en los 4 cuadrantes del cardias en alícuotas de 25 UI/inyección). El tratamiento se repite al mes con la misma pauta. La paciente evoluciona de forma favorable de la disfagia, consiguiendo una importante ganancia de peso a los 6 meses del tratamiento. COMENTARIOS: El tratamiento de la acalasia contempla un enfoque multidisicplinar según las características del trastorno (forma clásica, por compresión, espástica),…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 76 años de edad con antecedentes de HTA y acalasia diagnosticada en 1998 (confirmación manométrica). Rehusó en ese momento dilatación forzada del cardias por el riesgo de complicaciones. En tratamiento con nifedipino, hierro oral, omeprazol, ácido fólico y codeína. En el último año se ha acentuado la disfagia (tanto a sólidos como a líquidos), con importante pérdida de peso, tos crónica de predominio nocturno y anemia ferropénica con SOH +. Se realiza seriada EGD que demuestra un importante megaesófago con ausencia de contracciones primarias con afilamiento distal a nivel de cardias, regular. La gastroscopia aprecia una gran dilatación esofágica con restos alimenticios abundantes sin apreciar lesiones en la unión GE, la cúal se franquea con relativa facilidad al empujar con el endoscopio. La colonoscopia únicamente encuentra dos pequeñas angiodisplasias en el ciego. Se plantea dilatación neumática del cardias que se realiza sin complicaciones, con franca mejoría de la disfagia. COMENTARIOS: La acalasia es un trastorno motor esofágico primario poco frecuente que cursa con disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos. El diagnóstico se sospecha por la clínica y los hallazgos radiológicos y endoscópicos, pero la confirmación se realiza con la manometría esofágica. El tratamiento habitual de primera…

COMENTARIOS: Sin duda esta es la situación clínica mas frecuente donde se realizan dilataciones en el tracto digestivo inferior. Entre las diferentes causas de estenosis benignas del colon (postdiverticulitis aguda, postRT, postquirúrgicas, secundarias a enfermedad de Crohn, etc), es muy importante valorar varios factores antes de plantear una dilatación. De forma general, la mayor eficacia y la menor tasa de complicaciones (sobre todo la perforación, que puede llegar a ser de un 10 %), se da en estenosis cortas, sin componente inflamatorio asociado y si está sobre una anastomosis postquirúrgica. La técnica de la dilatación con balón hidraúlico CRE es muy similar a las del tracto digestivo superior. Suelen usarse balones con guía, con longitudes de 5.5 cm, permanenciendo el llenado entre 1-3 minutos. La dilatación se realiza de forma progresiva, observando con detenimiento el sangrado y las características del desgarro. Se puede repetir en la misma sesión a criterio del endoscopista. El objetivo final es conseguir un calibre de unos 15 mm, que permita con facilidad el paso de un colonoscopio (calibre de 12-13 mm). Algunos autores promulgan la inyección de esteroides en los 4 cuadrantes de la dilatación con el objetivo de retardar la recidiva precoz de la estenosis…

COMENTARIOS: Siguiendo la filosofía del blog (describir de la forma mas completa la mayoría de las técnicas descritas en la endoscopia digestiva), se expone la dilatación con balón TTS tipo CRE (control radial expansion) con guía de 0.035″ incorporada, de Boston Scientific, de una estenosis péptica distal (transición mucosa) de unos 6 mm en un paciente de 80 años de edad con disfagia lentamente progresiva secundaría a un RGE crónico. Para este tipo de estenosis (cortas y simples), los balones dan muy buenos resultados. Se realizan en sesiones cada 2-3 semanas hasta conseguir un calibre que le permita al paciente deglutir de la forma mas cercana a la normalidad. Generalmente el objetivo inicial es llegar a los 12 mm, intentando conseguir el paso de un gastroscopio terapéutico (12 mm) como se aprecia en este caso. Tras la dilatación, es muy importante observar el desgarro y si hay sospecha de perforación, así como la gravedad del sangrado (las dos principales complicaciones de esta técnica). Si se dispone de fluoroscopia, siempre es útil usarla, especialmente en estenosis mas complejas para asegurarse el paso de la guía y descartar la presencia de una perforación (puede usarse contraste hidrosoluble). En caso existir una perforación pueden…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 84 años de edad, con antecedentes de HTA y toma crónica de aspirina por cefaleas. En los últimos 3 meses, de forma progresiva, presenta pérdida de peso, vómitos postpandriales con caracter retencionista y edemas distales. Se realiza una gastroscopia donde se aprecia una dilatación de la cámara gástrica con restos alimenticios y de comprimidos junto úlcera prepilórica de aspecto péptico y una estenosis del canal pilórico puntiforme, no franqueable con el endoscopio. El test de ureasa fue positivo. Se realizó erradicación de H. Pylori con éxito y se programó para una dilatación pilórica. De forma secuencial, en el mismo acto se dilató la estenosis con balón CRE a 12 y 14 mm durante 1 minuto consiguiendo el paso a duodeno. Se decidió inyectar esteroides (metilprednisolona en los cuatro cuadrantes de la dilatación) una vez que se comprobó la no existencia de perforación. COMENTARIOS: La dilatación hidraúlica del píloro es la técnica terapéutica de primera linea ante una estenosis pilórica benigna (péptica o de otro origen). En el caso de la estenosis péptica, es necesario descartar la existencia de una úlcera activa y erradicar el H. Pylori previo a la dilatación. Cuando se decide realizarla, es necesario valorar…

Las estenosis esofágicas secundarias a la ingesta de caústicos suelen ser mas complejas (largas y tortuosas) y en muchas ocasiones múltiples (en las zonas de estrecheces anatómicas donde el cáustico contacta en mayor concentración con la mucosa esofágica: boca de Killian, esófago medio a nivel de la impronta aórtica y unión gastroesofágica). El tratamiento es bastante complejo y con resultados poco satifactorios en muchas ocasiones. Inicialmente se utiliza la dilatación endoscópica con bujías, dilatadores de Savary o balones. Las estenosis esofágicas por caústicos responden peor a la dilatación endoscópica que las de otro origen. Suelen ser necesarias mas sesiones y en no pocas ocasiones hay que plantearse otras modalidades terapéuticas. En los últimos años se están usando protesis autoexpandibles metálicas, plásticas e incluso biodegradables. No obstante estos tratamientos son bastante caros y tampoco suelen solucionar de forma definitiva el problema, pero son una atractiva opción. A finales de los años 90 y en los primeros de la última década se empezaron a usar los esteroides inyectados en la submucosa de la estenosis, encontrando en algunas series (eso si, de pequeño tamaño) muy buenos resultados, con una disminución importante en el número de sesiones de dilatación y franca mejoría (con mayor duración)…

Siguiendo el espíritu de la página, donde no solo se presentan casos complejos, si no que pretendo que sea lo mas completa posible, expongo esta diltación hidraúlica con balón con guía (OTW) en una estenosis postquirúrgica de una anastomosis esófago-yeyunal secundaria a una gastrectomía total por cáncer gástrico. La estenosis es corta y recta (se puede considerar por lo tanto, simple), con un potencial bajo de complicaciones. No obstante, se produce un pequeño desgarro, algo profundo, con un discreto sangrado asociado que preocupó un poco tras el procedimiento. Finalmente, la vigilancia clínica del paciente en las siguientes 4 horas, demostró que no había datos sugerentes de perforación y pudo ser alta. COMENTARIOS: Las dilatación endoscópica esofágica es una técnica relativamente sencilla pero no exenta de complicaciones, algunas de ellas graves. La mas temida es la perforación, que puede ocurrir a nivel intratorácica o intrabdominal. El riesgo varía de un 0.5-1.5 %, con una mortalidad que puede llegar incluso al 0.1-1 %. Existen una serie de factores que influyen en su aparición: estenosis complejas (largas, tortuosas, postRT, diltación de acalasia) y el uso de sistemas de bujias o balones sin guía. En las estenosis complejas es recomendable, aparte del uso de…