ENDOSCOPIA DIGESTIVA

La ligadura de varices esofágicas es una técnica ampliamente extendida en las unidades de endoscopia digestiva. Aunque es una técnica rutinaria que se utiliza en situaciones de urgencia (HDA varicosa) y de forma programada (erradicación de varices esofágicas como prevención secundaria de la HDA varicosa). Uno de los sistemas mas utilizados el el Speedband Superview Super7 de Boston Scientific. Aunque el montaje es sencillo, uno de los errores mas comunes que se produce es no adecuar la tensión del hilo de alambre sin mover la rueda liberadora. Si esto no se hace correctamente, se pueden liberar de forma inadecuada las bandas. Se adjunta enlace de la casa comercial donde se explica con detalle su montaje y liberación. Montaje Speedband Superview Super7

La HDA secundaria a rotura de varices esofágicas es una urgencia digestiva muy grave que puede comprometer la vida del paciente. El tratamiento inicial ante una HDA con alta sospecha de tener un origen por rotura de varices esofagogástricas es, junto al soporte hemodinámico, la administración de somatostatina iv. En la mayor parte de los casos se realiza una endoscopia digestiva alta urgente (primeras 6-12 horas) donde se descartan otras causas de HDA (no hay que olvidar que la causa mas frecuente de HDA en el paciente cirrótico con HTP es el ulcus gastroduodenal) y se colocan bandas elásticas ante la presencia de varices esofágicas (con sangrado activo o no). En un pequeño porcentaje de casos se produce una persistencia o recidiva hemorrágica que requiere un nuevo enfoque terapéutico. Hasta hace unos años se recomendaba el uso de la sonda de Sengstaken-Blackmore pero la dificultad en su disponibilidad actual ha determinado el uso de otros métodos. En este sentido, la prótesis totalmente recubierta DANIS de la casa BIOMED, suple el vacío dejado por la sonda de Sengstaken. Se trata de una prótesis totalmente recubierta de 135 cm de longitud con un diámetro interno de 25 mm y copas proximal y…

A 55-year-old male patient with alcoholic cirrhosis. Admitted at emergenci room for upper GI bleeding. Treatment with intravenous Somatostine was started and Erythromycin IV was indicated to empty the stomach. Esophageal varices and GOV1 without active bleeding were seen, initially. In the gastric esophagus union, a Mallory weis type lesion was observed and treated with a Hemoclip. Opposite the injury of Mallory Weiss, active bleeding occurs due to rupture of a GOV1. Initially we injected ethoxy-sclerol 1% in the variz without stopping the bleeding, We help with continuous washing with water and measure in cm to the dental arch to locate the lesion. Finally, due to the persistence of the bleeding, we placed two elastic bands.  

Caso clínico: Paciente varón de 57 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II, nefrectomía derecha por tumor de células renales (estadio I). Bebedor de > 80-100 gr de etanol/día > 20 años. Ingresa por melenas de 48 horas de evolución sin repercusión hemodinámica, con Hb de 8.3 gr/dl, VCM 110, plaquetas normales, AP 79 %, GOT/GPT 190/60 UI/L, GGT 450 UI/L. En la exploración física destaca únicamente, aparte de la palidez CM por la anemia, una hepatomegalia difusa y dura, no dolorosa de 2 traveses de dedo. En la ecografía practicada se describe en el informe radiológico una ligera hepatomegalia difusa con signos de esteatosis, aunque tras la revisión de las imágenes, se aprecia una porta ligeramente dilatada (12.1 mm) con una esplenomegalia discreta. Se realizó gastroscopia urgente con el hallazgo de una lesión globulosa y turgente de color azulado, de unos 2 cm a nivel del fundus gástrico, con un punto en el vértice inferior de color rojizo sospechoso de ser el foco del sangrado. No se describe la presencia de varices esofágicas (auqnue en la 2ª endoscopia parece haber algunas de muy pequeño tamaño). Se estabiliza el cuadro con tratamiento con somatostatina y transfusión de 2 U…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer, de 77 años de edad con antecedentes de c. hepática descompensada (Child-Pugh B9) secundaria a infección crónica por VHB, con antecedentes de HDA en 2 ocasiones (la última en octubre de 2011, por rotura de varices esofágicas (tamaño moderado y gastropatía de la hipertensión portal). El último episodio fue tratado con fármacos (somatostatina) y bandas elásticas una vez pasado el episodio agudo, estando en protocolo de ligadura de varices, al que no acudió en la última cita. A comienzos de abril de este año, ingresa por un episodio de hematemesis de moderada cuantia y ascitis de dificil control con diuréticos (necesitando de forma periódica paracentesis evacuadoras) en los últimos 2 meses. Se realiza gastroscopia urgente, apreciando unas varices de tamaño moderado con algún punto rojo a nivel de esófago medio y distal, así como signos de gastropatía hipertensiva y restos hemáticos en la cámara gástrica oscuros (informe del endoscopista de guardia). Se pautó tratamiento con somatostatina, con intención de colocar unas bandas de forma programada a los 4-5 días. A las 72 horas del ingreso, tiene una recidiva hemorrágica en forma de hematemesis discreta sin inestabilización hemodinámica. Se decide gastroscopia urgente con la idea de colocar…

CASO CLÍNICO: Paciente de 68 años con antecedentes de cirrosis hepática de origen etílico con grado funcional A6 de Child-Pugh, pero con gran hiperesplenismo y datos de HTP (ecografía doppler). HDA recidivante (3 episodios) en los últimos 6 meses (melenas), sin gran repercusión hemodínamica, atribuidas a gastropatía de la HTP que se controlaron con somatostatina. En la última gastroscopia de control hace 4 meses, se descubre una variz fúndica de aspecto pseudotumoral del tipo IGV-1, es decir, que no se comunica con varices esofágicas. Se decide incluirlo en protocolo de esclerosis con cianoacrilato como prevención secundaria de la HDA (ya que probablemente la variz tuvo algún papel etiológico en los episodios previos de HDA). Se realiza la inyección de una mezcla de lipiodol y cianoacrilato (ratio de 1:1) con jeringas de 2 ml, inyectando un total de 4.5 cc quedando la variz completamente obliterada. COMENTARIOS:  La esclerosis con cianoacrilato es una técnica muy eficaz en conseguir la hemostasia del episodio agudo de sangrado por varices gástricas o como profilaxis secundaria tras episodios de HDA que se han controlado con tratamiento framacológico o han cesado espontáneamente (como el caso aquí descrito). Realmente es el único método alternativo de hemostasia para el…

Desde hace mas de 10 años la ligadura de varices esofágicas con bandas elásticas se ha convertido en el tratamiento mas sencillo y seguro de la HDA por HTP secundaria a la rotura de varices esofágicas, tanto en el episodio agudo como en la prevención secundaria de ésta y ha sustituido a la esclerosis. Únicamente en el episodio agudo puede ser técnicamente mas dificil y se puede requerir la esclerosis selectiva de la variz sangrante, aunque el uso previo de terlipresina o somatostatina iv antes de la endoscopia urgente facilita mucho la técnica. Incluso en situaciones donde no se toleran o está contraindicado el tratamiento con B-Bloqueantes no selectivos, también se usan como profilaxis primaria en varices de gran tamaño. Desde el punto de vista técnico, normalmente se coloca la primera banda a unos 6-8 cm de la unión esofagogástrica, ascediendo de forma helicoidal hasta el número que deseamos, sin existir a priori ningún límite en éste. Aunque la técnica es sencilla, es muy importante seguir una sistemática en la que la variz pueda succionarse sin dificultad hasta que la mucosa tape la óptica del endoscopio dentro del capuchón del sistema de ligadura. Una vez conseguido esto, se suelta la banda…

Varón de 59 años de edad diagnosticado de cirrosis hepática de origen alcohólico, en abstinencia prolongada (superior a 4 años) estadio funcional A5 de Child-Pugh, con seguimiento ambulatorio semestral sin incidencias. Última gastroscopia realizada en noviembre del 2009 con el único hallazgo de escasas lesiones vasculares antrales valoradas como gastropatía hipertensiva; debido a la existencia de cifras de hierro y Hb en el límite inferior de la normalidad, se optó por tratamiento con propanolol 60 mg/d. Es atendido con carácter urgente por presentar, en las últimas dos horas, deposiciones melénicas seguidas de hematemesis con cifras de TAS de 90-95 mmHg, FC 90 lxm, ligera sudoración y niveles de Hb de control de 10 g/dl. Se realiza EDA urgente con resultado subóptimo por la presencia de abundante contenido hemático viejo y reciente, organizado, que ocupa fundus y cuerpo superior, y tapiza las paredes del resto del estómago. Se realiza exploración detenida con limpieza y no se objetiva causa del sangrado en las áreas visualizadas, aunque en la retrovisión se adivina una lesión que podría corresponder a una variz gástrica. Se inicia tratamiento farmacológico con somatostatina 6 mg/12 h y añadimos eritromicina 250 mg EV para mejorar el vaciamiento gástrico. Seis horas…