ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Caso clínico: Paciente de 74 años con antecedentes de HTA, DM tipo II, FA en tratamiento con acenocumarol, obesidad y EPOC. Fumador de > 20 c/día y bebedor de hasta100 gr de etanol/día. En agosto de 2011 ingresa por un cuadro de colangitis aguda, destacando analíticamente una ligera hipertransaminemia (GOT 197 UI/L, GPT 173 UI/L, BRT 4 mgr/dl con predominio de la fracción directa. Los marcadores tumorales (CEA y Ca 19.9 eran normales). En las pruebas de imagen realizadas destaca una dilatación de la vía biliar extrahepatica hasta la cabeza pancreática (13 mm) sin claros defectos de replección en su interior, dilatación discreta de la vía biliar intrahepática en la ecografía, sin colelitiasis. En el TAC realizado se aprecia además de lo referido, un desflecamiento y aumento de tamaño de la cabeza pancreática, sin organizarse una masa como tal. No pudo practicarse CPRM por la obesidad del paciente. Se intentó CPRE que resultó infructuosa debido al hallazgo de una estenosis de «dudoso aspecto» en la primera rodilla duodenal que impedía el paso del duodenoscopio. Las biopsias tomadas de la lesión demostraron únicamente el hallazgo de tejido inflamatorio crónico sin la presencia de células neoplásicas. Por un motivo similar no se pudo…

COMENTARIOS: La ultrasonografía endoscópica (USE), por fin, se está difundiendo en muchos centros hospitalarios de nuestro país. Aunque es una técnica con una curva de aprendizaje relativamente larga, tiene como grandes ventajas que sus complicaciones son similares a las de una gastroscopia y la grandes posibilidades diagnósticas (sobre todo) y terapéuticas. Una de las indicaciones clásicas, donde la técmica tiene una gran rentabilidad diagnóstica (S y E cercanas al 100 %), es la coledocolitiasis, incluso aquellas < 5 mm como el caso que aquí se presenta. Cuando se compara con la CPRM (colangiopancreatografía por RMN) la S y E es algo mayor que ésta. Además suele ser bastante sencilla y rápida de realizar para descartar esta patología. Los dos instrumentos (radial y sectorial) son válidos, aunque es cierto que la USE radial es bastante mas sencilla de realizar dado que las imágenes son mas familiares en la interpretación anatómica.

El pasado 20 de octubre se realizaron las primeras punciones por ecoendoscopia en la Unidad de Digestivo del Hospital de Poniente. El dr. Martínez Cara, actualmente trabajando en el hospital Virgen de las Nieves, y  que ha pasado casi 6 años con nosotros, tuvo la deferencia de acudir a realizarlas para poder darnos el empujón inicial. Ha sido un gran paso para nuestra unidad y por ello quiero mostrar los videos de las dos intervenciones realizadas, así como agradecerle que viniera a nuestro centro CASO 1 Tumor mucinoso pancreático papilar intraductal tipo mixto (TMPI-MX) Se trata de un paciente varón de 75 años de edad, sin antecedentes de interés, con un episodio de pancreatitis aguda en junio de 2010. Analíticamente no se encontraron alteraciones de interés en el estudio habitual de esta patología. En el TAC realizado se aprecia una formación quística en el proceso uncinado de aproximadamente 1.5-2 cm que se comuncica con una rama secundaria del Wirsung, el cúal a su vez está dilatado (9.4 mm en la cabeza y 4 mm en el cuerpo). La RMN encuentra hallazgos similares. Se realizó además una duodenoscopia que apreció una papila con emisión abundante de moco. En una primera USE-PAAF realizada…

COMENTARIOS: Dentro de las lesiones subepiteliales del tubo digestivo, una de las mas comunes en el tramo digestivo superior, es el lipoma. Frecuentemente son asintomáticos y de crecimiento lento, aunque en ocasiones (cuando son grandes y semipediculados), pueden ulcerarse y sangrar o provocar una obstruccíon en la salida gástrica por intususcepción en localización pilórica o bulbar. Generalmente no requeiren tratamiento, salvo que sean de gran tamaño. Se pueden extirpar endoscópicamente con la técnica de «let and go» usando endoloops. Los de tamaños muy grandes (> 5 cm) requeiren tratamiento quirúrgico. La imagen endoscópica suele ser muy sugerente debido al color amarillento de la lesión y el signo de la almohada cunado se le presiona con un fórceps de biopsia. La ecoendoscopia radial sin necesidad de punción confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos. Son lesiones hiperecogénicas, regulares y ovoideas, dependientes de la submucosa (3ª capa a 7.5 Mhz). Se expone el caso de un lipoma gástrico de 1 cm, localizado en el cuerpo gástrico, hacia la cara anterior, de una paciente de 45 años de edad al realizarle una gastroscopia por molestias dispépticas.

    Las estenosis indeterminadas biliares, como se ha comentado en otros casos publicados en este blog, constituyen un reto diagnóstico para el gastroenterologo biliopancreático. En ocasiones, incluso realizando todos los métodos de imagen a nuestro alcance (ECO, TAC, USE, CPRM, CPRE..) el diagnóstico sigue sin aclararse. Ultimamente disponemos de una herramienta más que nos puede ayudar a solventar dicho problema. Se trata de la colangioscopia Spyglass. Con este método complementario de la CPRE de un solo operador, podemos obtener imágenes muy sugerentes de malignidad y sobre todo tomar biopsias dirigidas de las lesiones. Se presenta el caso de un paciente de 72 años al que tras realizarle una ecoendoscopia radial y una CPRE con colangioscopia, se llega a esta conclusión diagnóstica. Desgraciadamente esta técnica, en estenosis distales de la vía biliar (como nuestro caso) es dificil de manejar cuando se usa el forceps de biopsias (Spybite) y en el caso de este paciente, no fueron del todo dirigidas, por lo que el resultado histológico fue inespecífico. No obstante, cuando uno se encuentra con imágenes tan sugerentes, la correlación con los hallazgos de la pieza quirúrgica son bastante altos.    

    Los tumores GIST (gastrointestinal stromal tumors) son una causa común de lesiones subepieteliales del tracto gastrointestinal. Se consideran lesiones premalignas. De hecho, hasta el 10-30 % de éstas lo son en el momento del diagnóstico. La localización mas común es el estómago. Anteriormente muchas de estas lesiones se catalogaban como leiomiomas gástricos. Su origen se encuentra en las células intersticiales de Cajal y de forma típica, con tinciones de inmunohistoquímica, expresan el marcador CD-117 (también conocido como C-Kit protein; receptor de membrana con actividad para la enzima tirosin-kinasa). Desde el punto de vista endosonográfico se originan en la 4ª capa (muscularis propria), siendo generalmente asintomáticos o manifestándose como HDA (melenas o hematemesis si se ulceran en su vértice, como el caso que se presenta). Suelen ser homogéneos en su ecoestructura. Cuando superan los 3 cm, el borde extraluminal es irregular, aparecen espacios quísticos en su interior o focos hiperecogénicos o bien hay adenopatias perigástricas, existe un mayor riesgo de que sean maligno. El diagnóstico se suele realizar por USE-PAAF, o bien como en este caso, tomando biopsias endoscópicas de la zona ulcerada. La positividad para el C-Kit y el índice mitótico establecen el diagnóstico y su carácter maligno o no. El…

COMENTARIOS: La pancreatitis crónica (PC) es una entidad clínica donde el diagnóstico de las formas moderadas a graves es relativamente sencillo usando técnicas de imagen estándar (US, TAC, CPRM). Sin embargo, las formas leves son difíciles de detectar de forma precoz. La USE puede aportar información importante en estas formas leves. No obstante, existe una tendencia a sobrediagnosticar dichas formas leves ante la presencia de mínimas alteraciones (la presencia de bandas hiperecogénicas, dilatación leve del Wirsung con hiperecogenicidad de la pared del conducto pueden aparecer en páncreas normales de pacientes sin PC), así como el fallo en la detección de ciertas formas moderadas. Parte de la razón de estos fallos son debidos a una falta de estandarización de los hallazgos y una ponderación de estos. Por este motivo, en 2008, un grupo de 45 expertos internacionales en USE se reunieron con dicho objetivo. Así nació la clasificación de Rosemont, que puede aportar luz en las lagunas descritas de esta (relativamente frecuente e infradiagnosticada) enfermedad crónica. Se expone un caso típico de PC calcificante de origen idiopático con afectación moderada-severa y que presenta la mayor parte de los criterios de Rosemont.      

    Como es sabido, la ecoendoscopia es una técnica con una alta sensibilidad (>93 %) y especificidad (96 %), en el diagnóstico confirmatorio de coledocolitiasis. La rentabilidad diagnóstica es similar a la colangiografía por RMN (CPRM). Aunque la CPRE continúa siendo el «gold standard» para confirmar su existencia (S: 100%), su carácter invasivo con potenciales complicaciones fatales la han relegado en los últimos 10 años a un papel exclusivamente terapéutico. Las ventajas de la ecoendoscopia sobre la CPRM es la mayor disponibilidad de los propios endoscopistas ante una eventual CPRE.Una situación clínica muy común es una sospecha clínica moderada como en el caso que presentamos a continuación, donde aparecen síntomas sugerentes, alteraciones analíticas ligeras (p.e colestasis disociada) y leve-moderada dilatación de la vía biliar en la ecografía trasnabdominal. De hecho la sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de coledocolitiasis no supera el 40-50 % de los casos, sobre todo en la localización distal, donde el aire duodenal suele impedir su correcta visualización.    

      Se expone un video de ecoendoscopia radial (USE radial) de un lipoma en la 2ª porción duodenal. Los lipomas son tumores benignos que se originan en la submucosa. En la ecoendoscopia, con una frecuencia de 7.5 Mhz, la submucosa es la tercera capa de las 5 que se observan y está situada bajo la mucosa profunda(capa 2). Es hiperecogénica. Por ello, los lipomas suelen apreciarse como una lesión homogenea, redondeada e hiperecogénica, dependiente de la 3ª capa. Con estos datos endosonográficos, junto al aspecto amarillento y el signo de la almohada (hundimiento de la lesión al presionar con un fórceps de biopsia) durante la endoscopia digestiva alta, el diagnóstico de lipoma es prácticamente seguro, no siendo necesaria la punción y el estudio histológico.