ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Las necrosis encapsuladas pancreáticas en el contexto de una pancreatitis aguda grave, es una patología muy grave que pone en riesgo la vida del paciente. El tratamiento de estas colecciones ha cambiado drásticamente en los últimos 10 años. En la actualidad el tratamiento de primera elección suele ser la colocación de prótesis metálicas de aposición luminal (LAMS) tipo Hot-Axios de calibres gruesos (15-20 mm) junto a una o varias prótesis coaxiales doble pigtail de corta longitud y calibre (5-7 cm y de 7-8.5 Fr). En muchos casos no es necesaria la necrosectomía, técnica engrorrosa que suele consumir bastante tiempo (suelen ser necesario también realizar varias sesiones. Entre 3-5) y no está exenta de complicaciones graves (hemorragias masivas, perforación e incluso fallecimiento). No obstante, hay casos donde será necesario realizarla (mala evolución clínica con sepsis asociada, malfuncionamieto protésico, etc). No hay dispositivos específicos para realizar la necrosectomía y generalmente se usan materiales para la extracción de cuerpos extraños (asas de polipectomía, cestas de dormia, cesta de Roth, trípodes, etc). Algunas necrosectomías son sencillas de realizar ya que los fragmentos necróticos son fácilmente atrapables y extraibles, pero en otros casos, no es así y se echa de menos un dispositivo específico. Recientemente,…

Aumentar el rendimiento diagnóstico de las muestras tomadas por punción ecoendoscópica en lesiones de órganos digestivos es un aspecto clave en el diagnóstico y tratamiento de tumores de esta localización. En muchas situaciones, los oncólogos «exigen» tener material citológico y/o histológico que corroboren y afinen el diagnóstico (tipo de neoplasia) con el fin de usar tratamientos específicos (fundamentalmente farmacológicos). El uso de agujas de punción que permitan extraer bloques celulares pueden ayudar a este fin. Además, es muy importante disponer del patólogo en la sala de Endoscopia para que pueda corroborar la existencia de material suficiente así como de su calidad. Realizar extensiones en porta para su evaluación «in situ» con un microscopio estándar debería ser de obligado uso.

CASO CLÍNICO: Se presenta el caso de un varón de 75 años de edad con cuadro constitucional, dolor epigastrio e ictericia indolora de 3 meses de evolución. En ECO/TAC se aprecia una lesión multiquística con áreas sólidas de 35 mm de diámetro mayor. Se realiza una USE-PAAF de la lesión así como un drenaje paliativo biliar por CPRE con prótesis metálica no recubierta dada la invasión portal, edad del paciente e invasión duodenal. Intraductal mucinous pancreatic tumor from Francisco Javier Gallego Rojo on Vimeo.

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 64 años de edad con AP de Ca de mama tratado en 1993 (cirugía conservadora + vaciamiento ganglionar + QT/RT) en remisión clínica con posible neumonitis actínica 2ª, TBC pleural residual izquierda, bronquiectasias bilaterales con infección crónica por pseudomona aeruginosa multisensible (varios ingresos hospitalarios por este motivo), ductus persistente intervenido en 2004 con coronarias normales. En tratamiento habitual con digoxina, acenocumarol, furosemida, espironolactona, varios inhaladores, colistina oral… En seguimiento por neumología de nuestro centro por el cuadro respiratorio descrito. En los últimos 4 meses presenta una discreta afectación del estado general con dolor pleurítico en hemitorax izquierdo, encontrando en las pruebas de imagen (TAC torácico), múltiples bronquiectasias en el LSD (lóbulo superior derecho) e izquierdo (LSI). A nivel apical izquierdo hay una dudosa masa con pequeñas cavitaciones en su interior que sugieren mas una lesión residual postRT infectada que una neoplasia. También se aprecian múltiples adenopatías en el espacio subcarinal y ventana aortopulmonar (algunas cercnas a los 2 cm). Ante esta situación, con el objeto de descartar una neoplasia pulmonar o recidiva del cáncer de mama (dudosa masa apical izquierda), a la paciente se le realizan múltiples pruebas (broncoscopia, varios TAC torácicos, dos PAAF por TAC de…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 75 años de edad con AP de HTA, fibrilación auricular, cáncer de próstata y ACVA isquémico, en tratamiento con acenocumarol, bisoprolol, enalapril y famotidina. Visto en CCEE de nuestro centro por un cuadro dispéptico de 3 meses de evolución junto a pérdida de unos 3 kgr de peso (despertar nocturno). Se realiza gastroscopia donde se aprecia una mucosa discrómica con ulceraciones superficiales y confluentes junto a un importante engrosamiento de pliegues gástricos en el fundus y cuerpo gástrico. Test de ureasa +. La histología de las biopsias exponen una neoformación ulcerada de estirpe linfoide con infiltración amplia de la lámina propia e imágenes de lesión linfoepitelial. Morfología celular centro e inmunoblástica. Con técnicas de inmunohistoquímica se demuestra una estirpe linfoide tipo B (CD20+, C79alfa+) con perfil IQ específico CD21+ y BCL2+. Compatible con linfoma MALT. Se realiza analítica con determinación de LDH y B2-microglobulina (normales), TAC toraco-abdominal y pélvico: destaca únicamente la presencia de un engrosamiento mural de la pared gástrica en fundus y cuerpo con varias adenopatías perigástricas. Se realiza USE radial a 7.5 Mhz donde se aprecia un marcado engrosamiento difuso de la pared gástrica a expensas de las capas 1, 2 y 3…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 41 años sin antecedentes de interés que en 2010 tuvo un cuadro de epigastralgia moderada autolimitada con ligera hiperamilasemia (< 500 UI/ml) sin otros hallazgos de interés. La eco abdominal practicada no reveló ninguna patología, pero en el TAC se apreció una lesión de 16 mm ubicada en el cuerpo del páncreas, regular, quística y con paredes bien definidas junto a refuerzo posterior. Se realizó una USE sectorial con punción donde se obtuvo un líquid claro con citología inflamatoria y concentraciones bajas de CEA y amilasa. Se estableció el diagnóstico de quiste simple pancreático. El protocolo de actuación posterior ha sido la realización de una USE radial anual, donde la lesión no ha presentado cambios respecto de los primeros estudios. COMENTARIOS: Los quiste simples pancreáticos son de origen congénito y representan el 5-10 % de todas las lesiones quísticas del páncreas (son la 3ª causa mas común de lesiones quísticas en esta ubicación tras los pseudoquistes-80-90 %- y los quistes serosos). Se descubren de forma incidental al realizar una ECO/TAC por otros motivos. Pueden presentarse de forma aislada o asociados a la poliquistosis hepatorrenal del adulto y el síndrome de Von Hippel-Lindau. La importancia clínica…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 80 años de edad con AP de EPOC, HTA e HBP. Fumador y bebedor importante. Ingresa en nuestro centro por pérdida de peso, dolor epigástrico con perfil pancreático e ictericia progresiva con coluria e hipocolia  de un mes de evolución. Analíticamente destacaba una BRT de 16 mgr/dl a expensas de la fracción directa con un Ca 19.9 > 700 UI/dl. En la ECO/TAC se observa una franca dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (esta última con stop brusco a nivel distal prepancreático) y una masa sólido-quística en la cabeza > 4 cm. Se realiza USE-PAAF de la lesión con el hallazgo de células atípicas compatibles con adenocarcinoma (estadiaje T3NxM0) y afectación de la pared de la vena porta y posiblemente la AMS (estadio IV). Se decide realizar CPRE para drenaje biliar encontrando una estenosis en la primera rodilla duodenal (tipo I) que impedía el paso del duodenoscopio. Se realiza dilatación con balón CRE a 13 mm consiguiendo el acceso a la 2ª porción duodenal. A este nivel se observa infiltración de la porción cefálica de la papila, pero estando libre el orificio papilar. No obstante, el malposicionamiento de la papila por las alteraciones…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 35 años de edad sin antecedentes de interés al que se le realiza una gastroscopia por síntomas moderados a severos de ERGE. En dicha exploración se aprecia una esofagitis de intensidad moderada así como una lesión de aproximadamente 1.5 cm de coloración amarillenta con mucosa de aspecto normal, dura al tacto del fórceps de biopsia en el esófago medio-distal (a unos 30 cm de la arcada dentaria). La histología de las biopsias realizadas (biopsia sobre biopsia) revelaron el diagnóstico de tumor de células granulares (tumor de Abrikossoff). Con idea de realizar una mucosectomía con bandas elásticas (técnica Duette) se realizó una ecoendoscopia radial que mostró una lesión homogénea, redondeada de 1.2 cm en esófago medio-distal hiperecogénica y bien delimitada, perteneciente a la 3ª capa esofágica (submucosa). Finalmente se realizó la mucosectomía sin complicaciones inmediatas, resecando en bloque la lesión. El estudio histológico confirmó el diagnóstico inicial y la resección completa de la  lesión. COMENTARIOS: Los tumores de células granulares (tumor de Abrikossoff) son relativamente infrecuentes que se suelen localizar normalmente en la orofaringe, la piel y el tejido celular subcutáneo. En un 8-18 % de los casos se encuentra en el tubo digestivo, siendo el esófago la localización mas común (33 %)….

CASO CLÍNICO: Paciente de 69 años de edad con antecedentes de HTA, fibrilación auricular permanente y DM tipo II en tratamiento con insulina Ingresa en digestivo por cuadro de ictericia franca de piel y mucosas, coluria y acolia junto a cuadro constitucional de un mes y medio de evolución. Molestias epigástricas inespecíficas. Febrícula asociada en las últimas 48 horas. Analíticamente destaca una BRT de 20 mgr/dl a expensas de la fracción directa con marcada elevación de las enzimas de colestasis. GOT y GPT elevadas con predominio de la segunda unas 5 VN. No elevación de los marcadores tumorales habituales (CEA, Ca-19.9, Ca-15.3, CA-125). En las pruebas de imagen realizadas (ECO, TAC) se aprecia una gran masa de localización retroperitoneal, isoecogénica, de 9 x 12 cm que desplaza al páncreas, contacta y estenosa la luz duodenal a nivel de la 2ª porción, infiltrando el área papilar, junto a una marcada dilatación difusa del conducto pancreático, así como del colédoco (17 mm) y de la vía biliar intrahepática. Se realiza CPRE, consiguiendo el acceso biliar mediante una esfinterotomía transpancreática tipo II, con drenaje biliar eficaz mediante la colocación de una prótesis completamente recubierta de 6 cm de longitud. Las biopsias de la…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 60 años de edad, sin antecedentes de interés que presenta dese hace un par de meses pérdida de peso importante (10 kgr), molestias epigástricas vagas junto a coluria e ictericia progresiva. Analíticamente destaca una BRT de 16 mgr/dl, a expensas de la fracción directa (8.21 mgr/dl), con ligera hipertransaminemia (GOT 68 UI/L, GPT 74 UI/L), GGT 1115 UI/L, FAT 558 UI/L e hiperlipemia mixta. El Ca 19.9 se encontraba a unos niveles de 242 UI/dl. Se practica una ecografía abdominal con el hallazgo de una masa en la cabeza pancreática de 3 x 2.7 cm, hipoecoica e irregular que obstruye el colédoco (dilatación retrógrada de unos 11 mm) junto a dilatación de la vía biliar intrahepática, vesícula dilatada (Courvoisier) sin adenopatias evidentes. El TAC trifásico realizado unos días después confirmando la existencia de la masa descrita a nivel de la cabeza pancreática (3 cm), que contacta con la pared duodenal, pero no infiltra la vena porta ni la VMS. Múltiples adenopatías de entre 5 y 1 cm adyacentes al tronco celíaco y peripancreáticas. Él colédoco y la vía biliar intrahepática se encuentran muy dilatadas, así como la vesícula biliar y el conducto pancreático. Con el…