CASO CLÍNICO:

Paciente mujer de 79 años de edad con AF de CCR (padre a los 84 años y hermana a los 67 años). Acude a la consulta de digestivo por diarrea mucosa mezclada con sangre y ligera pérdida de peso de unos 6 meses de evolución. Se realiza colonoscopia donde se observa en el recto (a unos 10-12 cm de ano)  una lesión neoplásica de aspecto adenovellosa, de unos 3 cm de tamaño, con morfología tipo Is (París). Se toman múltiples biopsias que demuestran la existencia de una displasia de alto grado. Tras cromoendoscopia con índigo carmín, se decide realizar mucosectomía con técnica mixta de reducción volumétrica de la lesión (inyección en los 4 cuadrantes de la lesión con adrenalina 1/10000) y posterior mucosectomía piecemeal consiguiendo la resección completa de la lesión salvo por la existencia de una zona indurada en uno de los márgenes. Esta área se extirpa con fórceps de gran capacidad y aplicación de gas argón. Se planteó la duda de que esta zona fuera una infiltración muscular neoplásíca (T2) o bien una fibrosis por las biopsias previas o la propia mucosectomía. La histología de los fragmentos era compatible con una displasia de alto grado sin invasión de la muscular y las biopsias de la zona indurada de muscular propia con tejido fibroso asociado. En el control endoscópico de los 3 meses no se aprecian restos de neoplasia.

COMENTARIOS:

Una de las dificultades que se plantea en la mucosectomía de lesiones colorrectales es la presencia de áreas induradas durante su realización que dificultan o hacen imposible su extirpación completa. En ocasiones son consecuencia de una infiltración mas allá de la submucosa de la neoplasia. En otros casos son áreas de fibrosis que se forman como consecuencia de la toma de múltiples biopsias en una misma zona y en otros por la quemadura de la propia mucosectomía. Muchos endoscopistas no son partidarios de tomar biopsias en estas lesiones por las dificultades que ocasionan en una posterior mucosectomía o disección submucosa. Prefieren una buena tipificación de la lesión con cromoendoscopia y magnificación (clasificación de Kudo) o incluso realizar una ecoendoscopia sin punción que demuestre un estadiaje T1 y posteriormente realizar la EMR o ESD. El análisis histológico final de la lesión completará la estadificación y valorará su curación o no endoscópica.