CASO CLÍNICO:
Paciente mujer de 41 años de edad con cuadro de pancreatitis aguda (PA) biliar leve en diciembre de 2010 pendiente de colecistectomía electiva. Al mes del alta presenta un cólico biliar complicado con coluria y subictericia. Analíticamente presentaba aumento de las transaminasas (> 5 VN con predominio de GPT) y de los enzimas de colestasis. Las cifras de BRT eran de 2.5 mgr/dl con predominio de la fracción directa. En la ecografía abdominal se observaba una colelitiasis múltiple de pequeño tamaño junto a una ligera dilatación de la vía biliar (8 mm) sin apreciar coledocolitiasis. Se realizó una colangiorresonancia (CPRM) donde se encontró un defecto de replección en colédoco distal compatible con coledocolitiasis de pequeño tamaño.
Se realiza colecistectomía laparoscópica y CPRE en un mismo acto quirúrgico mediante rendezvous laparoscópico con éxito. El postoperatorio cursa sin incidencias y la paciente es alta a las 36 horas.
COMENTARIOS:
Ya se ha publicado en varias ocasiones en este blog temas acerca del tratamiento de la cole-coledocolitiasis mediante el tratamiento en un mismo acto quirúrgico combinando la colecistectomía quirúrgica con la CPRE intraoperatoria usando el procedimiento denominado «rendezvous laparoscópico». Es el momento de plasmar en un caso práctico esta técnica y esta es la razón de esta entrada.
El rendezvous laparoscópico tiene grandes ventajas, sobre todo para el paciente, por varias razones. En primer lugar se realiza como se ha dicho antes los dos procedimientos (colecistectomía laparoscópica y CPRE) en la misma intervención. En segundo lugar se evita la canulación biliar estándar y por ello el mayor traumatismo que habitualmente se produce en algunas situaciones de papilas difíciles. Esto se traduce en un porcentaje mínimo de PA (0 % en nuestra serie de > 30 casos). No cabe duda la utilidad de esta técnica en aquellos grupos de pacientes con factores de riesgo para PA postCPRE (sobre todo mujeres, edad < 60 años, colédocos < 8 mm y antecedentes de PA postCPRE previa). Las desventajas también existen, pero la mayoría se solucionan con la motivación y coordinación del equipo quirúrgico y endoscópico implicado, así como estableciendo una buena indicación. Por ejemplo, cuando los pacientes son de edad avanzada y tienen un colédoco con un calibre > 10-12 mm, con alta probabilidad de papilitis por colangitis frecuentes previas, el paso de la guía puede ser mas difícil, obligando al endoscopista a realizar una canulación estándar. Otra dificultad es que hay que usar la mínima insuflación posible en el momento de lazar la guía por parte del endoscopista ya que esto puede dificultar el acceso laparoscópico a los cirujanos en la reseción de la vesícula. Por ello, nosotros aconsejamos además de una mínima insuflación, no obcecarse en completar el procedimiento antes de que los cirujanos extirpen la vesícula y realizar una papilotomía de mediano tamaño que garantice el acceso biliar ante la posible pérdida de la guía por cualquier eventualidad y continuar la exploración tuna vez que los cirujanos han acabado. Normalmente el tiempo de espera no suele sobrepasar los 20 minutos, pero la espera merece la pena. Finalmente se termina la CPRE con los métodos estándar de extracción.
Se recomienda la revisión del protocolo del rendezvous laparoscópico publicado previamente en este blog:
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