Se trata de un paciente varón de 69 años con antecedentes de ERGE, ligero deterioro cognitivo (enfermedad de Alzheimer incipiente) y etilismo crónico. Al detectarse SOH + se realizó una colonoscopia, objetivando en el ciego, frente a la válvula ileocecal, una lesión de unos 2 cm con superficie irregular (granular) y extensión lateral. La zona del margen derecho presentaba una sobreelevación inferior a los 2.5 mm. Las biopsias tomadas revelaron una displasia de bajo grado. A pesar de un acceso difícil de la lesión (inserción del endoscopio cercano a los 100 cm y poca capacidad de rotación del endoscopio para colocar la lesión en la zona mas accesible) se decidió intentar su extirpación con técnica de mucosectomía tipo piece-meal (EPMR).

Inicialmente el objetivo fundamental era conseguir un posicionamiento y maniobrabilidad que garantizara la extirpación completa en un solo acto. Se decidió usar un colonoscopio estándar (salida del canal de trabajo hacia las 5 horarias, canal de trabajo de 3.2 mm con un calibre estándar de 12.5 mm). Tras mas de 15 minutos, probando varias posiciones del paciente y rotaciones del endoscopio, se pudo acceder con maniobrabilidad, colocando al enfermo en «decúbito prono» Previa demarcación de la extensión de la lesión con azul de metileno diluido al 60 % con SSF, se realizó un habón submucoso de ésta, principalmente en los márgenes, con SSF al 0.9 %. Siguiendo la técnica habitual de la EPMR, con un asa oval multifilamento de 3 cm, se comenzó la resección de fragmentos, siempre inferiores a los 1.5 cm, desde el lateral derecho (con márgenes de unos 2 mm de mucosa sana) hacia el margen izquierdo. Si en algún momento se requería una nueva inyección de SSF en alguna zona, ésta se realizaba incluso en la submucosa de la escara adyacente al área no sobreelevada. Los márgenes posteriores del pólipo, inicialmente no se consiguieron visualizar por completo (no se pudo hacer retroversión en ciego), pero tras la resección de los fragmentos mas anteriores y la posterior inyección de SSF, se consiguió este objetivo. Cuando se eliminó la totalidad de la lesión, se aplicó gas argón en las zonas donde se sospechaba que podía haber quedado tejido adenomatoso (márgenes fundamentalmente). En el margen anterior y central de la escara hubo dudas, en algún momento, de la existencia de una escara mas profunda (en forma de ojal), que pudiera ir mas allá de la muscular propia, por lo que se colocaron 4 hemoclips que cerraran esa parte de la escara. Se recuperaron los fragmentos con cesta de Roth. El paciente fue dado de alta a las 3 horas y no se han producido complicaciones inmediatas.

Aunque el objetivo final en este caso se consiguió con éxito, es muy importante hacer unas reflexiones sobre el material y la técnica empleada cuando uno se enfrenta a la reseccion de este tipo de lesiones, sobre todo en estas localizaciones (colon derecho). En primer lugar, respecto al endoscopio, pudiera haber sido interesante disponer de un colonoscopio pediátrico, con menor calibre que hacen mas fácil la retroflexión en estas partes del colon. De esta forma, el margen posterior de la lesión se hubiera visto mejor (y por ende sobreelevado con mayor facilidad), la extirpación se realizaría con mayor seguridad. En cuanto al colorante utilizado, la tendencia actual es usar indigo carmín mas que el azul de metileno. Las razones no son muy claras, pero parece enturbiar menos el campo endoscópico, así como que al azul de metileno se le atribuye cierto efecto cancerígeno en animales (dudoso en humanos). Respecto a la solución a inyectar, el SSF al 0.9 % es el mas usado, pero corremos el riesgo de que se pierda en poco tiempo el efecto del habón submucoso (2.5 min). Quizás otras soluciones como la dextrosa al 30-50 % (4.7 min) o el glicerol diluido al 50 % con SSF (10 min) pueden ser de mayor utilidad en ciertos casos. Es importante disponer de al menos 2 tipos de tamaños de asas ovales multifilamento (30 y 10 mm). Los caps pueden ayudar al atrapamieto de ciertas áreas difíciles de atrapar con el asa ya que la succión con la aspiración del endoscopio lo solventa. Argón, endoclips, cesta de Roth y endoloops son también estrictamente necesarios. Fórceps de biopsia de gran capacidad (extirpación de fragmentos que no se pueden remover con asas) y quizás accesorios tipo «coagrasper» para la hemostasia de pequeños vasos sangrantes son también muy útiles.

Para finalizar, decir que este tipo de técnicas están en expansión en el mundo occidental para el tratamiento de este tipo de lesiones y es considerada una modalidad avanzada de la endoscopia terapéutica. Se requiere tiempo (entre 1 y 2 horas), paciencia y experiencia.