Paciente mujer de 71 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoidea (tratamiento con metrotexate), síndrome de Sjögren, trastorno depresivo y osteoporosis grave (fractura vertebral D11-L1). Episodio de dolor abdominal hipogástrico agudo de tipo cólico junto a rectorragia en 2009, catalogado (junto a la los hallazgos de la colonoscopia y la biopsia de las lesiones) como colitis isquémica transitoria (criterios de Brandt y Boley), asociada a una insuficiencia renal aguda reversible. En el episodio actual vuelve a ingresar en enero del presente año por un cuadro clínico similar al descrito de 2009. En la colonoscopia realizada se observa a unos 50 cms del margen anal (probablemente en ángulo esplénico) un tramo mucoso (10-12 cms) con mucosa edematosa, con nódulos violaceos, algunos de ellos necróticos y ulceraciones longitudinales fibrinadas, compatibles con colitis isquémica transitoria (Brandt y Boley). Las biopsias de las lesiones son compatibles con colitis isquémica. El cuadro se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador.

Paciente mujer de 86 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II (tratamiento con dieta y ADO) y cardiopatía probablemente isquémica sin tratamiento específico. Cuadros repetidos inespecíficos hace 6 meses a 1 años de dolor en FII-flanco izquierdo con predominio de diarrea y ocasional rectorragia. En el episodio actual ingresa por un cuadro de 2 semanas de evolución de dolor hipogástrico que se desencadena con la defecación, asociado a estreñimiento y episodios de rectorragia. Anorexia. En la exploración física destaca dolor a la palpación en mesogastrio-hipogastrio junto a distensión abdominal sin signos de irritación peritoneal. En la colonoscopia practicada se observa a unos 55 cm de ano una estenosis corta (2 cm), no franqueble con el endoscopio, observando a su través ulceraciones fibrinadas y exudado. Las biopsias describen una mucosa con superficie ulcerada y abundante material fibrino-leucocitario con focos de sufusión hemática con un ligero infiltrado linfoide y eosinofílico junto a glándulas tubulares diltadas quísticamente.  A pesar de no poder descartarse otras causas, se plantea el diagnóstico de probable colitis isquémica segmentaria crónica con evolución a estenosis 2ª (Brandt y Boley).

 

 

La colitis isquémica (CI) es la forma mas frecuente de isquemia intestinal (70 %), en relación a un flujo vascular bajo y transitorio del colon. Existen áreas con especial predisposición como son el ángulo esplénico (punto de Griffith), la unión RS (punto de Sudek) y el colon derecho. La mayoría de los casos ocurren en personas > 65 años, con factores de riesgo cardiovascular (bajo gasto), asociándose en algunos casos a la toma de AINES y otro fármacos vasoconstrictores como la digital.  La sintomatología clásica de presentación (dolor abdominal agudo cólico en hipogastrio, urgencia defecatoria-diarrea y rectorragia en las siguientes 24 horas) es variable según la forma evolutiva (80 % en la afectación del colon izquierdo, 30 % en el colon derecho y 25 % de las formas gangrenosas). La gravedad del cuadro está en relación con el grado de isquemia y la duración de ésta. La clasificación mas usada actualmente es la de Brandt y Boley: Colopatía reversible (fenómenos de hemorragia intramural o submucosa y edema que se soluciona de forma completa en 3 días o puede evolucionar a colitis transitoria) que aparece en el 26 % de los casos con nula mortalidad, colitis transitoria (erosión o ulceración con nódulos rojo-violaceos, que se resuelve en < 2 semanas clínicamente) en el 43 % de los casos y con mortalidad del 3.6 %, colitis isquémica segmentaria crónica (segmento ulcerado en el colon con síntomas prolongados > 2 semanas, apareciendo en un subgrupo diarrea crónica  con rectorragia ocasional y evolución a estenosis) que se da en el 18 % y con una mortalidad del 4.6 %, colitis gangrenosa (10 % de los casos y mortalidad del 30 %) y finalmente la colitis fulminante (2.5 % con mortalidad del 90-100 %). El diagnóstico diferencial se establece con las colitis infecciosa (especialmente la 2ª a E. Coli enterohemorrágica, por Clostridium difficile y CMV). La CU, la colitis asociada a diverticulitis, la colitis por AINES, la colitis actínica y la asociada a cáncer de colon también hay que considerarlas. El tratamiento de las formas graves (gangrenosa y fulminante) es quirúrgico, siendo médico en el resto (optimización de la función cardíaca, eliminar factores de riesgo como los fármacos y antibióticos de amplio espectro que parecen favorecer la evolución cuando existe translocación bacteriana). En las formas prolongadas (duración de los síntomas > 2 semanas), se recomienda un control colonóscópico en este periodo de tiempo para valorar la evolución a una colitis persistente o complicación a una estenosis (que requerirá tratamiento endoscópico o quirúrgico).