Paciente de 90 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II, institucionalizada. En tratamiento con eprosartan, nifedipino, furosemida y esomeprazol. Desde hace años presenta disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos que se ha acentuado en los últimos meses, donde se acompaña de pérdida de peso y episodios de broncoaspiración. Se realiza EGD donde se aprecia una importante diltación esofágica (megaesófago) con morfología sigmoidea e imagen distal en forma de «pico de loro» a nivel del cardias, donde además se aprecia por encima un gran divertículo epifrénico (probablemente por mecanismo de pulsión). Con el diagnóstico de achalasia evolucionada y con la intención de simplificar el las medidas diagnóstico-terapéuticas (dada la edad de la paciente), se decide realizar inyección de toxina botulínica (100 UI diluidas en 4 cc de SSF, con inyección profunda a nivel muscular en los 4 cuadrantes del cardias en alícuotas de 25 UI/inyección). El tratamiento se repite al mes con la misma pauta. La paciente evoluciona de forma favorable de la disfagia, consiguiendo una importante ganancia de peso a los 6 meses del tratamiento.

El tratamiento de la acalasia contempla un enfoque multidisicplinar según las características del trastorno (forma clásica, por compresión, espástica), la edad y el deseo del paciente por los diferentes tratamientos existentes. Generalmente, el tratamiento de primera elección es la dilatación neumática del cardias. Esta técnica es sencilla y eficaz (> 75 % tras una primera sesión). Los pacientes jovenes responden peor (sobre todo los varones). Si fracasa el tratamiento endoscópico se recurre a la miotomía quirúrgica por vía laparoscópica con una eficacia superior al 80 %, aunque ésta va disminuyendo con el tiempo. La inyección de toxina botulínica es una opción menos agresiva que las dos anteriores y que tiene su utilidad en determinados subgrupos de pacientes. Así en enfermos de edad muy avanzada, con pluripatología asociada o que no desean la dilatación o el tratamiento quirúrgico es una buena opción. La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina en la membrana presináptica de las neuronas del s. nervioso autónomo parasimpático en la unión GE, provocando la disminución de la presión del EEI (hasta un 50 %). La forma de administración es la dilución de 100 U de la toxina en 5 cc de SSF (sin que se formen burbujas) para posteriormente inyectar 25 U en los cuatro cuadrantes justo por encima de la unión GE. Se recomiendan agujas de esclerosis >= 4 mm de longitud para que penetren profundamente en la submucosa. Se recomienda repetir la dosis a los 30 días ya que de esta forma se incrementa la respuesta al 80 % (55 % si se administra una sola inyección) durante 1 año. Como efecto secundario destaca la aparición de dolor torácico tras la inyección (25 %). Su inconveniente es la pérdida de respuesta con el tiempo que obliga a nuevas inyecciones (75 % de respuesta con la 2ª inyección y menor en las siguientes) debido a la formación de anticuerpos con la T. botulínica. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con acalasia espástica (vigorosa) tiene una mayor respuesta mantenida. Es un tratamiento mas caro que la dilatación neumática (100 U cuestan unos 300 €).