Hace ocho meses iniciábamos la actividad en CPRE con algunas dudas sobre el
futuro del proyecto. Necesitábamos el apoyo de la dirección y de nuestros
compañeros. Una de las principales dificultades radica en el tamaño de nuestro
hospital pero, a la vez, ese tamaño es una de nuestras ventajas. Gran parte de
los pacientes son discutidos conjuntamente con el Servicio de Cirugía, y ello
permite que aproximemos criterios, sobre todo en el manejo del paciente con
colédocolitiasis (CL) asociada a litiasis vesicular (LV).  La experiencia del Dr. Gallego en el
rendezvous laparoendoscópico (RV-LP) y su cercanía, tanto a nosotros como al
Servicio de Cirugía, facilitó la implantación de dicha técnica.

 

Globalmente, son dos las opciones en el manejo de la CL asociada a LV:
tratamiento totalmente laparoscópico (transcístico o transcoledociano) o
combinado (CPRE pre, post o intraoperatoria, este último el denominado
RV-LP).  Ambas modalidades parecen
ofrecer una morbi-mortalidad y efectividad equivalentes, aunque el tiempo de
hospitalización y costes son menores en el abordaje totalmente laparoscópico,
aunque esta opción requiere un riesgo operatorio adecuado y unos cirujanos con
experiencia que dispongan del equipamiento necesario (Pekol J. Tratamiento de la litiasis coledociana por vía laparoscópica.
Continúa la controversia. Cir Esp 2012;90:144-146). Ante la dificultad para
realizar un tratamiento puramente laparoscópico de la CL asociada a LV en
nuestro Hospital, nos planteamos qué actitud íbamos a seguir: la tradicional
CPRE perioperatoria (habitualmente prequirúrgica) o intraoperatoria (RV-LP).
Finalmente optamos por la última y usamos la guía disponible en
este blog del Dr. Gallego de la  EPHPO (https://www.digestivendoscopy.com/2010/12/05/manejo-cl-cd-rendezvous/).
Aunque pueda parecer que, adoptada esta decisión, no había más puntos que
discutir, no es así. Aprovechando la edición de esta entrada en el blog, vamos
a reflexionar sobre tres publicaciones recientes que tratan el tema del RV-LP.

Lella F et al.  Use of the laparoscopic-endoscopic approach,
the so-called “rendezvous” technique, in cholecystocholedocholithiasis. Surg
Endosc. 2006;20:419-423.

Se trata de un ensayo clínico controlado (ECC) con dos grupos, RV-LP versus
CPRE preoperatoria (CPRE-PRE) en pacientes con factores de riesgo para
pancreatitis postCPRE (PPC), estableciendo como tales una edad < 60
años, sexo femenino, pancreatitis aguda recidivante y un diámetro del conducto
biliar < 8 mm (estos criterios son los mismos que se usan en la guía
del EPHPO). En este estudio se realizaba colangiografía intraoperatoria (CIO) con
un catéter 5 F transcístico y un solo tiempo endoscópico entre la primera y
segunda parte laparoscópica del RV-LP. La duración de la técnica fue mayor en
el grupo del RV-LP y la estancia hospitalaria menor, pero esta última
condicionada por el tiempo transcurrido entre ambas exploraciones (24-48 h) en
el grupo CPRE-PRE.  En el análisis
destaca una mayor número de complicaciones en el grupo CPRE-PRE; hay que tener
en cuenta que en algunos casos se usó una técnica de canulación estándar con
inyección de contraste (en este grupo, en todos los casos de PPC hubo inyección
pancreática de contraste).

La Greca et al.  Laparo-endoscopic «Rendezvous» to
treat cholecysto-choledocolithiasis: Effective, safe and simplifies the
endoscopist’s work. World J Gastroenterol. 2008;14:2844-2850.

No se trata de un ECC.  Sobre 80
pacientes con CL sospechada, analizan diferentes cuestiones, añadiendo
novedosamente la opinión del endoscopista sobre el procedimiento. Realizan CIO
y no seleccionan a los pacientes a los que se les va a realizar RV-LP.  Señalan la dificultad para realizar el
diagnóstico de CL antes del procedimiento y de la CIO (un 41’2% de los
pacientes) y establecen unos criterios para la realización de CIO (diagnóstico
previo de CL o uno de los siguientes: historia de pancreatitis aguda, aumento
de bilirrubina / FA / GGT, CBD dilatado, vesícula con barro o pequeñas litiasis
y evidencia intraoperatoria de un cístico grueso o una vía biliar
dilatada).  Una variante muy importante
es que no realizan un RV-LP a todos los pacientes, sólo lo utilizaron en el
23’7% como ayuda al endoscopista, realizando éste la canulación sin problemas
en los demás casos.  Para ellos, el
concepto de RV-LP es diferente, pues también lo definen como tal cuando no se
ha utilizado una guía transcística.  El
81’2 % de los endoscopistas consideraron esta técnica más simple que la
habitual.

Tzovaras G et al.  Laparoendoscopic rendezvous versus
preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of
cholecysto-choledocholithiasis: interim analysis of a controlled randomized
trial.  Ann Surg. 2012;255:435-439.

Se trata de un ECC con dos grupos, RV-LP versus CPRE preoperatoria
(CPRE-PRE) en pacientes no seleccionados, incluyendo urgencias (los únicos
criterios de exclusión fueron los pacientes ASA IV-V y con un IMC >
35).  Realizaban CIO con un catéter 7 F
transcístico y un solo tiempo endoscópico entre la primera y segunda parte
laparoscópica del RV-LP.  Obtuvieron
resultados y complicaciones similares en ambos grupos. Al igual que en el
trabajo de Lella F et al, la duración de la técnica fue mayor en el grupo del
RV-LP y la estancia hospitalaria menor (condicionada por el tiempo entre ambas
exploraciones en el grupo CPRE-PRE). 
Demuestran que el punto clave más importante del RV-LP es la
coordinación entre equipos, lo que permite incluir los casos urgentes y sin
selección. En un estudio previo (Tzovaras
G et al.  Laparoendoscopic
rendezvous: an effective alternative to a failed preoperative ERCP in patients
with cholecystocholedocholithiasis.  Surg
Endosc. 2010;24:2603-2606) este
mismo grupo demostró la utilidad del RV-LP como alternativa cuando fracasa el
planteamiento de CPRE previa a la cirugía laparoscópica.

Así pues, el primer paso es decidir si tratamos las CL asociadas a LV en
dos tiempos o en uno, y si es en uno si lo hacemos mediante RV-LP o con
exploración laparoscópica del CBD. En nuestro hospital optamos por el
tratamiento en un tiempo mediante RV-LP. 
El siguiente paso es decidir a quién vamos a tratar. Podemos hacerlo
sólo en aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones en una CPRE sola,
como en el grupo de Lella, y, en ese caso deberemos establecer qué criterios
utilizaremos como FR para la PPC.  O
podemos realizar RV-LP en todos los pacientes, independientemente de que
presenten o no FR para PPC o si el carácter de la exploración es urgente,
preferente o normal.  Si seleccionamos a
los pacientes, siempre podremos recuperar para RV-LP a todos aquellos en los
que optemos por dos tiempos y no se haya podido completar la CPRE.  En el Hospital Reina Sofía de Córdoba (Luque et al. Tratamiento médico-quirúrgico
de la colédocolitiasis. RAPD online 2010;33(2):159-164) disponen de un
protocolo consensuado para el tratamiento de la CL asociada a LV que tiene en
cuenta la existencia de grupos de riesgo para CL, el riesgo anestésico y el
resultado de la CIO; en su caso hacen una variante del RV-LP dejando un catéter
de 5 F transcístico transpapilar para facilitar la realización de la CPRE en
días posteriores.  En mi opinión, el
algoritmo de decisión parece un poco complejo y, posiblemente por el tamaño del
hospital, no existe la posibilidad de realizar un RV-LP convencional, por lo
que hay que añadir el tiempo de hospitalización hasta la realización de la CPRE
(realmente es un tratamiento en dos tiempos pero con acceso biliar guiado).

Otras cuestiones a resolver son las concernientes a la propia técnica de
RV-LP. En las publicaciones mencionadas la CPRE en el RV-LP tiene un solo
tiempo entre los dos tiempos de la laparoscópica, es decir, la CPRE se completa
entre el inicio y el final de la colecistectomía laparoscópica, mientras que en
la guía del Dr. Gallego puede haber dos tiempos endoscópicos para disminuir el
riesgo de distensión de las asas durante la CPRE y que dificultemos la parte
laparoscópica, para ello realizamos una “esfinterotomía al 50%” y dejamos una
guía corta en el CBD para garantizarnos el acceso biliar en el segundo tiempo
endoscópico. 

Otro tema es la realización o no de CIO. 
En las publicaciones mencionadas se realiza CIO de forma sistemática, lo
que hace el RV-LP más engorroso y de mayor duración.  Otra opción es apurar al máximo las opciones
diagnósticas mediante ECO, TC, CRMN y USE, optando finalmente por realizar
esfinterotomía y limpieza en todos los casos confirmados radiológicamente y en
aquellos que no pero exista una clara sospecha clínica (esta segunda
posibilidad es excepcional pues, habitualmente, los pacientes en los que no
exista confirmación radiológica no los consideraremos tributarios de RV-LP). 

Quedan por decidir pequeñas cuestiones técnicas, pero que con frecuencia
determinan el éxito o no del RV-LP, como es la elección del material a
utilizar, en concreto me refiero al catéter transcístico.  Hemos visto que Tzovaras usa un 7 F y Lella 5
F.  Nosotros, siguiendo la guía de este
blog, optamos por un 4.5 F por la facilidad de su introducción percutánea a
través de una simple punción con un catéter venoso de 14 G (el mayor tamaño del
7 F obligaría a usar introductores percutáneos menos disponibles y más caros),
y por un modelo específico que, en ese rango de grosor, ofrece mayor rigidez,
lo que facilita el paso transpapilar (Optimed
ureteral stent set 4.5F, 26 cm).

En resumen, el tratamiento de la CL asociada a LV debe adaptarse a las
condiciones de cada hospital.  Debemos
valorar el volumen de pacientes, un riesgo operatorio adecuado, la existencia
de unos cirujanos con experiencia en la exploración/terapéutica laparoscópica
de la vía biliar, la disponibilidad del equipamiento necesario para su
realización y, el punto que consideramos fundamental, una adecuada coordinación
y entendimiento entre todos los implicados en el tratamiento de estos pacientes
para consensuar un manejo multidisciplinar. Nosotros hemos optado por un camino
y, por el momento, ambos Servicios estamos satisfechos de los resultados. El
tiempo y la adquisición de mayor experiencia nos permitirá mejorar la atención
a nuestros pacientes.