CASO CLÍNICO:

Se trata de una paciente de 70 años de edad con dolor en HD, fiebre,
leucocitosis e ictericia. El estudio ecográfico mostró colelitiasis, dilatación
de la VBP y colédocolitiasis (CL). Con el diagnóstico de colangitis aguda por CL
se programó CPRE preferente.  La papila
era pequeña y con un pliegue suprapapilar que lo tapaba parcialmente y dificultaba
su visión. Necesitamos colocarnos en vía larga para poder obtener un
enfrentamiento aceptable, pero la canulación resultaba difícil y la guía se introdujo
en tres ocasiones en el conducto pancreático (CP). Finalmente optamos por dejar
la guía en CP y utilizar una técnica pancreática como es la canulación sobre
guía en CP.  Con cierta laboriosidad
conseguimos la canulación biliar y, tras demostrar en la colangiografía la
presencia de una VBP dilatada con CL, realizamos la esfinterotomía, tras la
cual emanó una bilis de aspecto purulento. Se extrajeron las CL con cuidado
para no perder la guía en CP y comprobamos la existencia de una imagen en la
confluencia que ofrecía dudas sobre su naturaleza; finalmente se demostró que se
trataba de un pequeño molde de barro que pudo extraerse.  Tras comprobar la limpieza de la VBP,
colocamos una prótesis pancreática de 5 F y 3 cm, sin flap interno, para
disminuir el riesgo de pancreatitis postCPRE.

COMENTARIO:

Mostramos este caso para exponer una de las opciones disponibles, en los
casos de canulación difícil, como es el uso de la guía en CP para facilitar el
paso a la VBP.  Aunque a veces resulta un
poco laboriosa por la dificultad para que la guía sobre CP no nos estorbe, es
útil pues aprovechamos una de las entradas no deseadas en el CP para probar una
técnica que no es de precorte.  Debemos
ser cuidados al completar la exploración para no perder la guía en CP y poder
colocar finalmente un stent pancreático para disminuir el riesgo de una
pancreatitis postCPRE.  En otras ocasiones
se coloca inicialmente la prótesis en páncreas y se intenta la canulación biliar
pero, en mi opinión, en estos casos existe mayor riesgo de que la prótesis
pancreática sea extraída en las diferentes maniobras.