Se presenta el caso de una paciente de 83 años de edad, colecistectomizada y con varias patologias asociadas que ingresa en nuestro hospital por un cuadro compatible con colangitis por coledocolitiasis de gran tamaño (una de unos 13 mm y la otra de 12 mm) según las pruebas de imagen (ECO y CPRM). En primera instancia se realizó una CPRE que fue infructuosa en la extracción de las litiasis y se colocó un doble stent pancreático y biliar. A los 2 meses realizamos una nueva CPRE combinando la litotricia mecánica con una esfinteroplastia con balón CRE a 13 mm de diámetro consiguiendo la limpieza de la vía biliar.

Hasta un 10 % de las coledocolitiasis son de difícil manejo en la CPRE por su gran tamaño (> 10 mm), especialmente si existe una gran desproporción entre el segmento distal del colédoco (mas estrecho por fenómenos de colangitis segmentarias debido a la litiasis) y el tamaño de la litiasis. En estas situaciones se puede optar por la litotricia mecánica (mas engorrosa) o la esfinteroplastia con balón CRE (de gran tamaño). La esfinteroplastia es bastante segura y mas sencilla que la litotricia, pero hay ocasiones donde es ineficaz. Por el contrario la litotricia mecánica es algo mas compleja y también puede no ser eficaz en conseguir la extracción de todos los fragmentos. Generalmente la secuencia actual de combinación con estas técnicas es primero hacer la esfinteroplastia y posteriormente la litotricia, aunque en este caso se realizó al contrario porque parecía algo mas segura que la esfinteroplastia al existir un divertículo yuxtapapilar. Como pude observarse en el video al final se pudo conseguir la limpieza completa de la vía biliar con fragmentación inicial con litotricia y posterior limpieza con esfinteroplastia y balón de fogarty a 15 mm.