ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Cambiamos un poco la serie de videos y pasamos a mi primer POEM.  El POEM no era una técnica que tuviera previsto realizar, pero la necesidad y la posibilidad de contar con un compañero experto (Dr. Hugo Uchima) hicieron que decidiera finalmente implantar este procedimiento.   Utilizamos un hybridknife tipo T y la unidad electroquirúrgica VIO3 (endocut I 1, precise sect 3.6).  No tenía experiencia con este material y en los primeros minutos tuve que aprender su comportamiento.  El procedimiento se desarrolló sin incidencias significativas pues la base es parecida a la ESD.  El punto más controvertido es decidir cuál va a ser la longitud de la miotomía, identificar la UEG y la entrada en estómago, y determinar cuánto profundizaremos la miotomía en el estómago.  Utilizamos las referencias habituales:  distancias, estrechamiento de la luz del túnel, la presencia de las spindle vein y de los vasos penetrantes, y la identificación de la musculatura oblicua gástrica.  Optamos por una miotomía posterior modificada y, tras identificar los vasos penetrantes, cambiamos ligeramente la dirección y dejamos estos vasos a nuestra izquierda, en dirección hacia la curvatura menor, realizando una miotomía de unos 2-2.5 cm en la vertiente gástrica.  No hubo incidencias tras el procedimiento. …

Presento un caso excepcional por el tamaño y por la localización de la afectación distal.   No es frecuente enfrentarse a una lesión de 200 x 170 mm y que afecta a toda la circunferencia anal.  Tras valorar la superficie en una exploración previa, establecimos la estrategia para la ESD.  Aunque no soy especialmente un entusiasta de la tunelización en la ESD, en este caso pensaba que era la mejor forma de afrontarlo, de tal forma que planificamos tres túneles, según descripción previa del Dr. Fatih Aslan (https://www.videogie.org/action/showPdf?pii=S2468-4481%2816%2930072-8). Calculamos 8-10 horas para su realización, por lo que la misma estrategia contemplaba la participación de dos endoscopistas para que la tarea no fuese tan dura. Para ello contaba con mi amigo el Dr. Francisco Gallego.  Al parecer fuimos demasiado optimistas y alcanzamos casi las 14 horas, incluyendo una parada de unos 30-40 minutos para descansar.  La primera parte del procedimiento, la creación de los tres túneles, fue técnicamente simple, con pequeños detalles, como la incisión a nivel del canal anal.  Lo que realmente preocupaba, por experiencias previas en túneles, era la disección de las paredes laterales de los túneles que, en estos casos, se va complicando conforme avanza la disección por el…

Hemospray (Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC, EE. UU.) es un polvo inorgánico biológicamente inerte altamente adhesivo que se puede rociar sobre lesiones sangrantes. Este polvo mineral absorbe líquido de la sangre y forma una película pegajosa cuando es absorbido por una lesión sangrante. El polvo adsorbido aumenta la concentración del factor de coagulación, activa las plaquetas y finalmente forma un tapón en los vasos sanguíneos. Después de la hemostasia, el polvo se elimina de la mucosa intestinal y se elimina por completo del tracto gastrointestinal. Aunque este material forma membranas en los sitios expuestos que han estado rezumando sangre de forma activa, puede ser menos efectivo en sitios de sangrado inactivos, como vasos visibles que no sangran y que todavía tienen un alto riesgo de sangrado. El sistema utiliza una pequeña bala de CO2 y es muy sencillo de utilizar. Es muy importante mantener el canal de trabajo del endoscopio y el catéter secos, inyectando aire con una jeringa de 10-20 cc por parte de la enfermera de endoscopias. Para el caso del catéter, tiene aún mas importancia y se debe secar antes de conectarlo al sistema con el fin de que el polvo hemostático no lo obstruya al contactar…

El sistema hemostático Nexpowder es similar al sistema Hemospray de Cook Medical. Las características diferenciales de este sistema son varias. Dispone de un pequeño motor eléctrico movidos por dos pilas de 1.5 V en lugar de CO2. El polvo hemostático que utiliza es un polímero hidrofílico de óxido de dextrano y ácido succínico. Parece que tiene menos tendencia a la obstrucción del catéter y a la dispersión del primero en la lesión (ofrece mayor control y menos dispersibilidad del producto). Cuando Nexpowder entra en contacto con el agua, el grupo hidruro del dextrano oxidado reacciona con la amina del aminoácido modificado con ácido succínico y se convierte en un gel adhesivo. El gel se adhiere físicamente a la base de la úlcera creando una barrera mecánica para lograr la hemostasia. Nexpowder no requiere un sangrado activo para la adhesión porque sus características adhesivas son el resultado del entrecruzamiento reversible de los grupos amina y aldehído del dextrano cuando entran en contacto con la humedad. Por esta razón, Nexpowder se puede emplear para tratar vasos visibles que no sangran y prevenir el sangrado diferido después de lograr la hemostasia primaria. En términos de seguridad, Nexpowder no contiene componentes derivados de humanos…

Iniciamos una serie de casos de ESD con el objetivo de facilitar videos extensos que permitan revisar el procedimiento. Se han editado pero se mantiene una extensión de 90-100 minutos. La intención es ayudar a aquellos que se inician en la ESD, por lo que se muestran las estrategias y movimientos correctos pero también los errores e imprecisiones. En este caso se trata de una LST-G mixta rectal de 105 x 92 mm (pieza 117 x 96 mm), que pensábamos tardaríamos en resecar 4-5 horas, pero finalmente fueron casi 7. Mostramos nuestra técnica, que comienza por marcar la periferia (aunque sea una lesión rectal) para facilitar la incisión, el uso de técnicas de tracción (en este caso con goma) y la dificultad para orientarse y localizar el plano cuando se avanza en la disección. Personalmente no doy excesiva importancia a la duración del procedimiento, sobre todo en lesiones grandes. A quien me hace objeciones sobre ello le pregunto cuáles son las alternativas y la comparación entre resultados definitivos y complicaciones. La endoscopia avanzada debe ponerse en valor, y el consumo de tiempo y el precio de los instrumentos en ese contexto.