Paciente de 85 años de edad con ictericia obstructiva por neoplasia de páncreas irresecable y estenosis 2ª a nivel del apex bulbar, probablemente sin extensión a la papila (tipo I), sin síntomas de obstrucción de la salida gástrica en el momento del tratamiento endoscópico. Debido a la intensa ictericia se decidió el drenaje biliar por CPRE previa dilatación de la estenosis con balón CRE a 15 mm, sin poder pasar el duodenoscopio. Por esta razón se decidió el drenaje por USE por la existencia de una buena ventana hacia el colédoco en el bulbo duodenal. La técnica se realizó de bajo triple control endoscópico-radiológico-ecográfico. De forma secuencial, en primer lugar se puncionó la vía biliar extrahepática con una aguja de 19 G. A continuación se inyectó contraste en la el colédoco y se introdujo a través de la aguja una guía jagwire (Boston Scientific) de 0.035″ con floppy recto. El trayecto se dilató con un cistotomo de 6 Fr (Endoflex; Cut 100 Watt para Erbe ICC-200) y con un balón de 4 mm de diámetro (Hurricane; Boston Scientific). Finalmente se colocó una prótesis Wallflex biliar compeltamente recubierta de 6 cm de longitud y un calibre de 10 mm. El paciente quedó anictérico a la semana del drenaje, tolerando dieta oral durante 3 meses. En esta fecha comenzó con síntomas obstructivos de la salida gástrica y se decidió retirar el stent biliar para colocar una prótesis duodenal (Wallflex de 9 cm de longitud y 25 mm de diámetro) que permitió la nutrición oral del paciente. No se colocó prótesis biliar en ese momento porque la extracción de la prótesis biliar y la colocación de la duodenal fueron muy laboriosas, con el desarrollo de una neumonía aspirativa  grave. Milagrosamente, el paciente sobrevivió a la broncoaspiración, tolera la dieta oral y no presenta ictericia tras 2 meses. 

COMENTARIOS:

Con el desarrollo en los últimos años de la ecoendoscopia terapéutica, muchos pacientes con ictericia obstructiva neoplásica pueden recibir paliación cuando fracasa la CPRE sin necesidad de recurrir al drenaje radiológico (CTH). Las grandes ventajas de esta técnica son la ausencia de un drenaje externo (con impacto psicológico para el paciente), la menor tasa de colangitis y el realizar el drenaje en un solo paso. En el caso de los cáncer de páncreas el abordaje mas sencillo y con menos complicaciones es el duodenal (coledocoduodenostomía). Para realizarlo se requiere una aguja dura de 19 G que permite el paso de una guía de 0.035″ y así usar el resto de dispositivos (cistotomo de 6-10 Fr; balón de dilatación biliar y colocación de una prótesis totalmente recubierta). Una de las mayores dificultades que presenta esta técnica es que hay muy poco espacio entre la punta del ecoendoscopio y la pared duodenal y el control en la liberación de la prótesis es complicado, corriéndose un gran riesgo de migración interna. Ultimamente se han desarrollado prótesis con un mejor diseño (doble copa) y bastante mas cortas (1 cm de cuerpo entre las dos copas, que incorporan el cistotomo, con lo que no es necesario el control radiológico (la mayor parte es ecográfico) en su colocación (todo el proceso se simplifica). Además, su diseño en doble copa hace casi imposible la migración tanto interna como externa. Sus usos potenciales en el drenaje por ecoendoscopia parecen amplios.
Cuando hay una estenosis duodenal tipo I (como este caso), todo es algo mas difícil. Si hay síntomas, debe colocarse una prótesis duodenal en primer lugar, intentando ajustar proximalmente (bulbo duodenal) el extremo de ésta para que quede ventana por USE que permita posicionar adecuadamente el stent biliar. Como esto es bastante difícil, muchos autores se declinan por la vía antral y o subcardial (hepatogastrostomía), que siempre son mas complejas y con mayores complicaciones.

EXTRACCIÓN STENT BILIAR Y COLOCACIÓN STENT DUODENAL

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