Paciente varón de 75 años de edad con AP de cardiopatía isquémica (doble by-pass en 1998), valvulopatía mitro-aórtica moderada a severa con ICC grado funcional III de la NYHA asociada e IRC moderada. Tratamiento habitual con acenocumarol, carvedilol, enalapril, parches de NTG, fluvastatina y furosemida. Una semana tras la realización de una CPRE por coledocolitiasis, ingresa por agudización de la ICC de base junto a melenas y anemización (Hb 8.5 mgr/dl). Se realiza duodenoscopia urgente observando sangrado en sábana de leve a moderada cuantía en la raíz de la papilotomía, aunque también se aprecia un coágulo fresco en el margen inferior izquierdo. Se realizó esclerosis de la papilotomía con adrenalina 1/20000, consiguiendo la hemostasia. En las siguientes 72 horas, el paciente continúa con melenas y persistencia de la anemia (se trasfunden 3 U de hematies). Se repite la duodenoscopia, realizando una nueva esclerosis en la raíz así como la aplicación de argón de forma combinada. No obstante, el paciente continúa con anemia y se decide un último intento endoscópico. Llegados a este punto se decide colocar un stent pancreático para poder termocoagular toda la papilotomía, inclusive la zona adyacente al orificio pancreático asi como con la aplicación de coagulación en el margen intracoledociano de la esfinteromía con el alambre del esfinterotomo. Finalmente se consigue la hemostasia de la hemorragia y el paciente es dado de alta a las 72 horas.

COMENTARIOS:

En nuestra experiencia, al igual que ocurre con las hemorragias tras polipectomía / mucosectomías del tubo digestivo (especialmente del colon), los pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y con tratamiento antiagregante o anticoagulante (especialmente acenocumarol) son los que mas riesgo tienen de hemorragia (en muchos casos diferidas) tras la esfinterotomía biliopancreática. Tal es el caso expuesto anteriormente. Las hemorragias postesfinterotomías tienen un tratamiento muy parecido a las de origen péptico. El tratamiento de inicio es la esclerosis con adrenalina (normalmente en un primer intento de hemostasia no suele combinarse otro método) que suele ser bastante efectivo. No obstante, no es infrecuente que los pacientes con el perfil clínico descrito resangren o persistan con la hemorragia. En estos casos hay que repetir el tratamiento endoscópico combinando la esclerosis con un método térmico (p.e argón o coagulación bipolar). Generalmente el sangrado se produce en la raíz de la papilotomía y es la zona donde hay que insistir con el tratamiento endoscópico. También pueden usarse hemoclips, aunque pueden ser difíciles de colocar con un duodenoscopio. Nosotros solemos usar el alambre del esfinterotomo en semitensión y aplicando solo coagulación con la idea de aplicar la hemostasia en los vasos profundos de la esfinteromía, en la vertiente coledociana cuando no ha habido respuesta a los métodos descritos (con muy buenos resultados). Otro factor muy importante a tener en cuenta es no aplicar estos métodos hemostáticos cerca del orificio pancreático y si no hay mas remedio, es muy recomendable colocar una prótesis pancreática (como el caso descrito). De esta forma podemos usarlos de forma segura y mas efectiva. Ultimamente en casos de dificil control se están utilizando prótesis metálicas completamente recubiertas. Por último es importante reajustar el tratamiento antiagregante-anticoagulante valorando con cardiología y hematología su necesidad. Siempre que sea posible hay que esperar un mínimo de 2-3 semanas hasta la reintroducción del acenocumarol.