Se expone el caso de un paciente de 79 años de edad colecistectomizado al que se le había realizado una CPRE con papilotomía y extracción de coledocolitiasis 12 meses atrás. Ingresó en el hospital recientemente por un cuadro de dolor en HD junto a colestasis e hipertransaminemia y dilatación de la vía biliar extrahepática (10 mm, hasta la porción intrapancreática con stop regular a dicho nivel y defectos milimétricos en su interior) en la CPRM. Se realiza CPRE, encontrando una papila con esfinterotomía previa cuyo orificio es < 4 mm y por donde no fluye apenas bilis. La colangiografía revela unos hallazgos similares a la CPRM, con retardo en la evacuación del contraste. Con el diagnóstico de posible estenosis postpapilotomía tipo I (corta y limitada al segmento intraduodenal del esfinter de Oddi) se decide realizar una nueva esfinterotomía hasta el margen de mayor seguridad. Se pude observar el trayecto estenótico-fibrótico corto tras la papilotomía con buen drenaje. Se decidió colocar un stent biliar de 9 Fr previa limpieza del colédoco con Fogarty.

COMENTARIOS:

La intención de esta entrada es repasar esta complicación tardía de la CPRE. Es mas frecuente de lo que se pueda pensar a priori (1-4 %, en algunos estudios hasta del 16 % en seguimientos superiores a los 10 años). No existen unos criterios claros que definan esta complicación, pero se admite que la presencia de una clínica de dolor en HD junto a colestasis y dilatación de la vía biliar extrahepática (> 8 mm; >10 mm en pacientes colecistectomizados) y estenosis distal en pruebas de imagen (ECO, CPRM, CPRE) en pacientes sometidos a una papilotomía endoscópica previa, son suficientes. La presencia de coledocolitiasis en estos casos llega al 29 %,y parece ser debida al estasis biliar. Desde un punto de vista práctico se definen 2 tipos: tipo I (estenosis postesfinterotomía) limitada a la parte intraduodenal del esfinter biliar y la tipo II donde la longitud de la estenosis se extiende mas allá de dicho límite hacia el interior del colédoco. El tratamiento varía según esta clasificación. Para los tipo I suele usarse la esfinterotomía de la porción fibrótica de la estenosis apurando el corte lo máximo que se pueda (existe un riesgo ligeramente aumentado de perforación retroperitoneal) con resolución de hasta el 86% de los casos. El tipo II es de mas difícil manejo (éxito en el 75-80 %) y requiere un tratamiento con dilatación progresiva de la estenosis mediante el uso de múltiples stents plásticos (media de 3 para alcanzar un calibre de 20 Fr) con recambios trimestrales y seguimiento hasta unos 12 meses. En los últimos años algunos centros utilizan prótesis metálicas completamente recubiertas de corta longitud (4-6 cm) con retirada a los 6-9 meses con buenos resultados. No se sabe muy bien porque se produce esta complicación, pero hay una serie de factores que pueden influir como son: esfinterotomía previa de pequeño tamaño, esfinterotomía de aguja no completa, complicaciones postCPRE del tipo sangrado y tratamiento con esclerosis o la perforación retroperitoneal. La tasa de recurrencia es del 8-10 % y pueden ser retratadas endoscópicamente. Los casos refractarios requieren cirugía (coledocoduodenostomìa o hepatoyeyunostomía).