Tipo A (orificio papilar fuera)

 Tipo B (papila intradiverticular superficial)

 Tipo C (orificio en los márgenes del divertículo)

Tipo D (papila intradiverticular profunda)

CASOS CLÍNICOS:

Tipo A:

En este caso, el paciente tuvo una sepsis biliar 2 meses antes y se colocó un stent plástico sin papilotomía. Se observa como la estructura papilar con el orificio y el montículo del esfinter permanecen en su posición habitual: realmente en este tipo de pacientes no hay, de forma práctica, diferencias con papilas sin divertículos. La canulación suele ser sencilla como se puede observar en el vídeo.

Tipo B:

En el primer caso el paciente presentaba una coledocolitiasis y la papila se encontraba dentro de un pequeño divertículo pero en posición poco profunda, apreciándose fácilmente el orificio papilar y sin distorsionar el posicionamiento y el eje de la canulación biliar. Ésta se realizó de forma sencilla sin complicaciones.

El segundo caso, es similar, aunque la papila está algo mas profunda en el interior del divertículo y exige mas esfuerzos en encontrar un buen posicionamiento para la canulación (mas cerca). En estas posiciones la maniobrabilidad es algo peor. No obstante, también suele conseguirse con relativa facilidad la canulación biliar.

Tipo C:

En el primer caso, la papila se encuentra en el margen lateral derecho del borde del divertículo. No obstante, se aprecia el orificio papilar fácilmente y el eje biliar en relación a la porción cefálica de la papila no está muy alterado. La canulación es relativamente sencilla y la técnica se realiza con éxito.

El segundo caso es mas complejo ya que el orificio papilar está mas profundo y el posicionamiento con el esfinterotomo estándar no es fácil. Esto obliga a usar el esfinterotomo de aguja. Tras un tiempo prolongado, no se consigue la canulación y se decide un segundo intento pasados unos días que permite la canulación. Se produjo un ligero sangrado, complicación que parece mas común en este tipo de papilas.

Tipo D: 

En este caso, se puede apreciar como la papila se encuentra dentro del divertículo en una localización mas profunda que el tipo B. En estos casos la dificultades se suelen sumar: mal enfrentamiento, mal posicionamiento, eje distorsionado, etc. En un primer intento, se introduce el duodenoscopio dentro de la papila (suele ser muy útil en muchas ocasiones) para hacer una esfinterotomía de aguja que no resulta exitosa en un primer intento (incluso en un segundo). Se decidió hacer un rendezvous por USE pero un problema en la salida de la aguja de punción no permitió realizarlo. Finalmente en esa misma sesión, un 3º intento de canulación con CPRE sobre el precorte consiguió la canulación. Una esfinteroplastia con CRE permitió la extracción de la coledocolitiasis.

COMENTARIOS:

Si revisamos la bibliografía de la década de los 80 o los 90, encontramos que la presencia de una papila yuxtadiverticular era un claro factor predisponente al fracaso de la CPRE, especialmente en aquellas situadas dentro de un divertículo o en los márgenes de éste. En la bibliografía mas reciente, sin embargo, no se establece diferencias en el los resultados entre los pacientes con o sin divertículo yuxtapapilar. La clasificación de las papilas yuxtadiverticulares es algo controvertida. Dentro de los artículos que he revisado, me ha gustado uno que las tipifica en 4 tipos: A (la mayor parte de la papila se encuentra fuera del divertículo, 20 %), B (la papila está dentro del diverticulo pero a nivel superficial, 26 %), C (la papila se encuentra en unos de los márgenes del divertículo, 47 %) y D (la papila se encuentra dentro del divertículo en una situación profunda, 8 %). Es una clasificación teórica y en muchas situaciones se mezclan los diferentes subtipos. En este mismo trabajo, aunque no encuentra diferencias en la tasa de éxito, si que reconocen que el tiempo endoscópico es mayor para los tipos C y D. En nuestra experiencia, hemos encontrado que si que existe dificultad en la canulación en los pacientes con papilas yuxtadiverticulares, pero limitado a las variantes C y D. En estos casos suele conseguirse la canulación, pero la tasa de fracasos en el primer intento, el uso del precorte de aguja y el riesgo de hemorragia son algo mayores.