CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 79 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer leve al que se le realizó una CPRE por un cuadro de colangitis, ictericia y dilatación de la vía biliar intra y extrahepática en el contexto de una estenosis del colédoco intrapancreático corta (unos 2 cm) de «dudoso aspecto» hace 9 meses. La citología y las biopsias de dicha estenosis fueron negativas para neoplasia. Se decidió colocar una prótesis metálica recubierta con excelente evolución clínica. A los 9 meses se decidió recambiar la pŕotesis pero se produjo la migración interna de ésta. Se pudo extraer con forceps «dientes de cocodrilo» combinando una esfinteroplastia con balón CRE a 13 mm y ampliación de la papilotomía con esfinterotomo de aguja.

COMENTARIOS:

En los últimos 4-5 años se están usando cada vez con mas frecuencia, las prótesis metálicas completamente recubiertas en el tratamiento de estenosis de la vía biliar extrahepática de origen benigno o indeterminado con muy buenos resultados. No obstante una complicación grave es la migración interna (proximal) en la vía biliar ya que su extracción no es sencilla y los intentos de ésta aumentan seriamente el riesgo de complicaciones (pancreatitis aguda sobre todo, así como colangitis y perforación). Para evitar la migración interna se aconseja su colocación dejando mayor distancia a la papila del extremo duodenal de la prótesis. De las técnicas usadas para extraer las prótesis, la mas común es la tracción con forceps tipo dientes de ratón o cocodrilo pero en muchas ocasiones es infructosa debido a que el orifico de la papilotomía es mucho menor que el diámetro de la prótesis en el interior de la vía biliar. Para salvar este obstáculo se puede ampliar la papilotomía, realizar una esfinteroplastia o una combinación de ambas junto a la tracción en diferentes tiempos con dientes de ratón o cocodrilo en diferentes puntos de la prótesis. Este caso es muy representativo de la secuencia de extracción con las diferentes técnicas: en primer lugar se realizó una esfinteroplastia con balón CRE a 13 mm, esto permitió la tracción y salida de la mitad inferior de la circunferencia de la prótesis con dientes de cocodrilo. A continuación se amplio la papilotomía con esfinterotomo de aguja que expuso la porción cefálica de la pŕotesis. Finalmente, tras esta maniobra, se pudo sacar la prótesis.