Se presenta el caso de una paciente de 77 años de edad con colecistectomía previa y coledocolitiasis al que se le realiza una CPRE. En la intervención se visualiza una papila de pequeño tamaño (small papilla), donde tras unos 15 minutos de canulación estándar, es imposible el acceso biliar. Además, la consistencia de la papila es blanda (soft papilla), porduciendose un ligero hundimiento en la pared duodenal que impacta con facilidad la punta del papilotomo. Para mas «inri»el esfinterotomo no entra ni unos milímetros en el orificio papilar. Personalmente esta situación es la menos deseada para mí, siendo quizás la que mas me angustia por varias razones: la primera es que al no acceder al Wirsung y llevar cierto tiempo intentando la canulación estándar, la papila se edematiza, el riesgo de pancreatitis comienza a subir exponencialmente y no es posible colocar una prótesis pancreática. La segunda es que si ni siquiera entra el papilotomo unos milímetros en la porción distal común, es imposible hacer una esfinterotomia transpancreática tipo I o II (para mi más segura que la esfinterotomìa de aguja). Llegados a este punto, hay que pensar muy bien si procede seguir o abandonar el procedimiento. En estas papilas pequeñas con «poco montículo por encima del orificio común», la esfinterotomía de aguja tiene mas riesgos de complicaciones (perforación sobre todo). Una alternativa intermedia a ésta es el uso de papilotomos sin nariz, que realizan un precorte parecido pero con el apoyo de la parte distal esfinterotomo sobre el orificio papilar. No obstante, para esa alternativa, se requiere un mínimo de introducción de éste. Algo que para esta papila no se consiguió. Por ello, la única opción final de éxito es la esfinterotomía de aguja, a pesar de los riesgos. La reflexión final es que a veces no hay mas remedio que usar esta opción. Por ello todo endoscopista biliar avanzado debe conocer y realizar esta técnica ya que habrá situaciones donde no se puede hacer otra cosa.