Paciente varón de 41 años de edad con antecedentes de síndrome de Down y estenosis esofágica distal de origen péptico que había sido tratada durante bastante tiempo con dilataciones con bujías. Últimamente refería disfagia importante a sólidos preferentemente. Acude a urgencias por dolor supraubilical con perfil biliar, junto al hallazgo de hipertransaminemia (GPT 120 UI/dl), BRT 2 mgr/dl, aumento discreto de la GGT y FAT así como leucocitosis leve y aumento de la PCR. Se practicó una ecografía que apreció colelitiasis múltiple así como una ligera dilatación difusa de la vía biliar intrahepática y 3-4 imágenes de 5-6 mm en colédoco medio compatible con coledocolitiasis múltiple (ligera dilatación del colédoco). No se pudo realizar una CPRM por falta de colaboración del paciente. Con dicho diagnóstico se intentó una CPRE estándar que no pudo realizarse por imposibilidad de franquear la estenosis con el duodenocopio. Se hicieron dilataciones seriadas (hasta 13 mm) con balón hidraúlico sin conseguir el paso del duodenoscopio igualmente. Llegados a este punto, se decide un intento de resolver el problema mediante un tratamiento mixto de rendezvous laparoscópico con gastrostomía (a nivel antral) con éxito. En primera instancia se actúa como en un rendezvous laparoscópico clásico, pasando una guía jagwire sobre la incisión realizada en el conducto cístico previamente disecado. Cuando la guía se encuentra en la 2ª porción duodenal, el cirujano realiza una pequeña incisión en el hipocondrio izquierdo para subir bajo control laparoscópico la región del antro gástrico a dicho nivel. LLegados a este punto, se realiza una sutura en bolsa de tabaco de la pared gástrica a la incisión abdominal para evitar la fuga de aire durante la CPRE y se realiza una pequeña gastrostomía. A este nivel se introduce el duodenoscopio por parte del cirujano y se realiza la papilotomía y extracción de las litiasis del colédoco de forma estándar a un rendezvous laparoscópico.

 

 

La CPRE en pacientes con anatomía del tubo digestivo alterada, bien sea por cirugía previa (por ejemplo cirugía bariátrica y otras causas como la gastrectomía parcial con reconstrucción en Billroth II, DPC con anastomosis en Y de Roux, gastrectomía total con Y de Roux, etc.) o patología a dicho nivel (estenosis esofágica, pilórica o duodenal) es un reto para el endoscopista. En pacientes con cirugía previa, se puede usar la CPRE por enteroscopia (DBE-CPRE), la CTH o el tratamiento con ecoendoscopia (USE). En las estenosis del tubo digestivo no franqueables con el duodenoscopio inicialmente se puede intentar la dilatación con balón hasta alcanzar el calibre deseado que permita el paso, o en su defecto colocar prótesis metálicas con calibres suficientes para permitir igualmente el paso del duodenoscopio. Las prótesis suelen usarse en con este fin en patología maligna ya que el objetivo es tratar una doble obstrucción (la biliar y la del tubo digestivo como es el caso de los cánceres de páncreas). En patología benigna se suelen usar prótesis parcialmente recubiertas o totalmente recubiertas y el riesgo de migración durante la manipulación con el duodenoscopio es mayor. Si fracasa, se pueden usar la CTH y el tratamiento con USE. No obstante, en patología benigna como la coledocolitiasis, sobre todo si existe colelitiasis se puede usar un método mixto al rendezvous laparoscópico como el aquí descrito y posteriormente manejar la estenosis esofágica refractaria a las dilataciones con una prótesis metálica recubierta (pendiente de su colocación en este paciente).