Paciente de 69 años de edad, con antecedentes de HTA y DM tipo II en tratamiento con insulina que ingresa en el hospital por dolor epigástrico irradiado a espalda e HD junto a ictericia lentamente progresiva y pérdida de > 20 kgr de peso en los últimos 4 meses. Nauseas y vómitos alimenticios en las últimas semanas con marcada anorexia que le obliga a tomar solo suplementos nutricionales líquidos. Analíticamente destaca unna BRT de 14 mgr/dl (fracción directa 7. 20 mgr/dl), GOT 154 UI/dl, GPT 79 UI/dl, GGT 445 UI/dl, FAT 343 UI/dl y ligero aumento del Ca 19.9. En el TAC toraco-abdominal se aprecian múltiples nódulos en ambos pulmones compatibles con metástasis múltiples así como una dilatación de la vía biliar intrahepática y del colédoco (hasta 2 cm) con amputación brusca distal. En la cabeza pancreática, extendiéndose al proceso uncinado, se observa una masa de 2.5 cm hipoatenuada que contacta con la AMS y AH. Tras consultar el caso con cirugía y oncología, se decide tratamiento paliativo endoscópico con posibilidad de quimioterapia posterior. En la CPRE se aprecia una papila muy aumentada de tamaño, con una estenosis al final de la 2ª porción duodenal (no franqueable con el endoscopio) que hace muy dificil el enfrentamiento de la papila. Finalmente se consigue una posición mas o menos estable que permite la canulación del Wirsung con una esfinterotomía transpancreática tipo 1 (ETP-1) y la subsiguiente canulación biliar. En última instancia se coloca una prótesis biliar Wallflex no recubierta con excelente drenaje. Llamaba la atención la falta de distensión de la 2ª porción duodenal que hacía previsible la impactación de la prótesis en la pared duodenal contralateral. Debido a la clínica de la paciente (nauseas/vómitos e imposibilidad de nutrición oral adecuada) y el hallazgo de uan estenosis de la 2ª/3ª porción duodenal (tipo III de la clasificación de Mutignani et al), se decide colocar a los 5 días una prótesis duodenal. Inicialmente se pensó en la posibilidad de colocarla por debajo de la prótesis biliar, pero la infiltración neoplásica de la 2ª porción duodenal (y el riesgo de impactación en la pared contralateral) nos hizo decidirnos por colocarla englobado a la biliar (superpuesta). A las 3 semanas de la técnica, ña paciente está anicteríca y tolerando la ingesta líquida triturada y con suplementos nutricionales.

 

COMENTARIOS:

 

Aconsejo la lectura del excelente artículo que se expone a continuación. Es una revisión realizada por Todd H. Baron de la Clínica Mayo, y dado que el artículo se puede descargar de forma libre en pdf, me tomo la libertad de colgarlo en el blog.

Lo mas interesante del artículo es la sistemática de actuación que sigue en los diferentes escenarios que nos podemos encontrar ante una doble estenosis biliar y duodenal por un cáncer de páncreas (generalmente). Para las estenosis tipo I, en primer lugar se intenta la dilatación con balón CRE (con guía) de 15-18 mm, de la estenosis tumoral para posteriormente intentar el paso del duodenoscopio y canular la vía biliar. Tras la colocación del stent biliar, a continuación se colocaría lo mas ajustada posible distalmente (para evitar contactar con la prótesis biliar) una prótesis duodenal trasnpilórica. Si la dilatación fracasara se intentaría primero colocar una prótesis duodenal (calibres de hasta 20-22 mm) que permitiera posteriormente el paso del duodenoscopio (11 mm) ajustada a la papila y en un segundo paso la prótesis biliar. Las estenosis tipo II (que engloban la papila y la 2ª porción duodenal) son las mas difíciles de manejar. No obstante, en primer lugar se debe intentar la canulación estándar por CPRE y colocar un stent biliar para colocar a continuación una prótesis duodenal superpuesta a la anterior. Si fracasa, se coloca una prótesis duodenal para posteriormente intentar la canulación biliar entre las mallas por CPRE http://daveproject.org/biliary-endoscopic-placement-of-a-duodenal-sem-followed-by-placement-of-a-biliary-sem-for-unresectable-pancreatic-cancer/2007-07-17/ (muy dificil) o en su defecto mediante CTH o USE (rendezvous –http://daveproject.org/eus-guided-biliary-drainage-for-distal-biliary-obstruction/2012-05-15/, http://daveproject.org/biliary-eus-guided-biliary-drainage/2006-02-16/– o abordajes transduodenal –http://daveproject.org/eus-guided-choledochoduodenostomy/2010-06-02/ – o transgástrico –http://daveproject.org/eus-guided-biliary-drainage-with-one-step-placement-of-newly-designed-fully-covered-metal-stent-for-malignant-biliary-obstruction-a-prospective-feasibility-study/2009-06-01/– ). Para las tipo III (como el caso aquí descrito), se debe intentar primero la canulación biliar y después la duodenal (superpuesta o no a la biliar) según la proximidad de la papila a la estenosis.