ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Caso clínico: Paciente de 76 años de edad con antecedentes de DM tipo II complicada con micro y macroangiopatía, HTA y colelitiasis sintomática. Episodio de colangitis por coledocolitiasis múltiple de 8 mm, resuelta con antibióticos en abril de 2012, rechazando tratamiento endoscópico y quirúrgico en ese momento. Hace 3 semanas ingresa por nuevo episodio de colangitis (triada de Charcot) asociada a taquicardia (> 100 lpm), pero sin hipotensión ni afectación neurológica. Analítcamente destacaba leucocitosis con aumento de GOT/GPT, BRT (6 mgr/dl) y aumento de los enzimas de colestasis. En la ecografía abdominal se encontraba una colelitiasis múltiple con dilatación del colédoco discreta (9 mm) y coledocolitiasis distal. Se decidió realizar la CPRE de forma urgente, apreciando una papila preñada con ligera emisión de material purulento. Ante el aspecto de la papila, se inicia el acceso biliar directamente con esfinterotomía de aguja consiguiéndolo sin excesiva dificultad, observando la emisión de abundante material purulento. Finalmente se extrajeron 3 coledocolitiasis de unos 8 mm quedando la vía biliar extrahepática completamente limpia por lo que no no se colocó prótesis biliar. La evolución fue favorable. Comentarios: Si hay una indicación clara de CPRE urgente ésta es la colangitis aguda con cuadro séptico intenso, sobre todo…

Caso clínico: Paciente de 74 años de edad con diagnóstico de neoplasia de cabeza pancreática irresecable tras realización de ECO, TAC abdominal USE-PAAF (estadio T3N3M0; IIIB) e ictericia obstructiva asociada. Se decide realizar drenaje con CPRE, usando varias técnicas de canulación de forma secuencial: canulación estándar, precorte con esfinterotomo de aguja asociado a una esfinterotomia transpancreática tipo 2, todas fallidas. Finalmente se decide demorar la técnica en unos días, consiguiendo la canulación de forma sencilla y drenando la vía biliar con una prótesis recubierta de 6 cm metálica (Wallflex biliar). Comentarios: Ya hemos publicado algunos casos en este blog sobre las diferentes opciones de canulación, de forma individualizada en cada paciente (valorando siempre la fórmula RIESGO-BENEFICIO). En este caso, se puede ser algo mas agresivo y la canulación con esfinterotomo de aguja es razonable. No obstante, cuando en un primer intento y tras una exploración prolongada en el tiempo, no se consigue la canulación, es mucho mejor dejar pasar unos días e intentarlo de nuevo. Hace pocos días un compañero de otro centro me enseñó unas imágenes radiológicas de un neumoperitoneo masivo con consecuencias fatales, tras un precorte de aguja en un paciente joven con coledocolitiasis de pequeño tamaño. Por…

Caso clínico: Paciente mujer de 59 años de edad, con antecedentes de cáncer de sigma estadio IV (carcinomatosis peritoneal) en 2006, que fue tratada con cirugía tipo «Sugarbaker» y quimioterapia. Hace 9 meses acudió a urgencias por un cuadro compatible con suboclusión de la anastomosis colorrectal que fue tratada mediante la colocación de una prótesis metálica no recubierta de 9 cm de longitud. Ingresa en la actualidad por nuevo cuadro oclusivo, confirmándose mediante el TAC la obstrucción protésica por recidiva intratumoral, así como de la extensión peritoneal carcinomatosa del tumor. Se decide colocar una nueva prótesis en el interior de la anterior («telescopada»), de mayor longitud (12 cm), con intención paliativa, con éxito. La dificultad en su colocación radica en la necesidad e introducirnos con el endoscopio dentro de la prótesis obstruida, para poder pasar la guía metálica, debido a las curvaturas del colon secundarias a los implantes metástásicos y la rigidez tumoral (la imagen fluoroscópica es muy expresiva de lo dicho). Comentarios: El crecimiento tumoral dentro de una prótesis de colon no recubierta es una complicación posible en aquellos pacientes a los que se le ha colocado con intención paliativa. El tratamiento de elección en estos casos es colocar…