Paciente varón de 53 años, sin antecedentes de interés, intervenido por vía laparoscópica de una colecistitis aguda litíasica en otro centro. Fue dado de alta a las 72 horas con buena evolución. A los 4 días del alta hospitalaria acude a urgencias de nuestro hospital por fiebre, dolor abdominal de moderada intensidad, progresivo, localizado en hemiabdomen superior (especialmente en HD) junto a distensión abdominal, nauseas, vómitos y subictericia. En la exploración física no había signos de irritación peritoneal, pero si dolor a la palpación y distensión abdominal. Analíticamente destacaba únicamente una BRT de 3.7 mgr/dl, a expensas de la fracción directa. La ecografía realizada mostraba una colección catalogada como biloma, a nivel subhepático (gastrohepático), colocándose un drenaje pigtail con la obtención de abundante material bilioso. Debido al mantenimiento de un débito biliar importante por dicho drenaje (> 500 cc cada 24 horas), se decide realizar una CPRE con papilotomía y colocación de una prótesis biliar. En dicha intervención, se canula la vía biliar con técnica de precorte de aguja (NK-EST) previa colocación de una prótesis pancreática de 5 c/5 Fr, se confirma la fuga de contraste en el muñón cístico para finalmente colocar una prótesis biliar de 8.5 Fr y 10 cm de longitud que consigue sellar la fuga. A las 48 horas el débito por el drenaje percutáneo desaparece y el control ecográfico muestra una importante redución de la colección descrita.

COMENTARIOS:

Las lesiones de la vía biliar tras la cirugía biliar se incrementaron hace 20 años tras la curva de aprendizaje de la cirugía laparoscópica a este nivel. Aún hoy día se producen con una incidencia variable del 0.5-2.7 %. Ciertas circunstancias como la colecistectomía laparoscópica en el contexto de una colecistisis aguda predisponen a una fuga biliar en el muñón cístico. Esta lesión es la mas común (tipo A) y se suele resolver con una papilotomía sin mas (al descender la presión en el conducto biliar), aunque muchos autores aconsejan colocar una prótesis plástica que selle la fuga con mator rapidez (se suelen retirar a las 6-8 semanas). La clasificación de las lesiones yatrogénicas (quirúrgicas) de la vía biliar es compleja. Las mas aceptadas son la de Bismuth (topográfica) y sobre todo las de Strasberg (relacionada con las lesiones asociadas a la cirugía laparoscópica) y Amsterdam (severidad de la lesión). Las lesiones tipo A de Strasberg y Amsterdam responden muy bien al tratamiento endoscópico (papilotomía con/sin prótesis) necesitando en ocasiones el drenaje percutáneo si hay una colección importante asociado. Las tipo B de Amsterdam (D de Strasberg), donde la fuga es mayor y suele haber estenosis asociada es de manejo endoscópico mas difícil donde es fundamental colocar una prótesis que impida el desarrollo posterior de estenosis. Las tipo C de Amsterdam (estenosis circunferencial; tipo E de Strasberg), donde se usa la clasificación de Bismuth (relación topográfica con la bifurcación) requieren en muchos casos un tratamiento combinado (CPRE con dilatación y prótesis, y en muchos casos cirugía reparativa biliar). Las tipo D de Amsterdam (transecciones) no son subsidiarias de tratamiento endoscópico, siendo la cirugía necesaria en la práctica totalidad de los casos (hepatoyeyunostomía en Y de Roux).