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Las perforaciones postCPRE, por suerte son muy poco frecuentes (0.3-1.2 % de todas las CPRE), aunque pueden llegar a tener una mortalidad cercana al 30 %. Su detección y manejo precoces son crucieles en el pronóstico. La mayoría de las perforaciones están relacionadas con la esfinterotomía, sobre todo las de precorte, aunque en los últimos años las perforaciones por guía están aumentando en frecuencia. Otros factores asociados son la dilatación de estenosis biliares y pancreáticas, la presecia de una dilatación importante del conducto biliar, un procedimiento complejo y prolongado, la presencia de un divertículo yuxtapapilar y quizás la esfinteroplastia con balón CRE. Las perforaciones que se diagnostican tras la CPRE se suelen sospechar porque se presentan de forma mas precoz que las pancreatitis (PA) postCPRE, el dolor, la distensión abdominal con la presencia de peritonismo son mas llamativos que en ésta. El paciente suele tener repercusión sistémica con la presencia de taquicardia e hipotensión, así como una leucocitosis precoz con neutrofilia mas intensa que en las PA. Por el contrario, los niveles de amilasa suelen ser normales o con menor elevación que en la PA. La prueba diagnóstica crucial es el TAC abdominal urgente, que demostrará la presencia de retroneumoperitoneo con o sin neumoperitoneo en el espacio perirrenal y perihepático. Si el paciente tiene una situación clínica estable, es muy importante no precipitarse con los hallazgos del TAC y no intervenir de forma precoz a los pacientes ya que podemos inducir una morbimortalidad mucho mayor (agravamos el problema sin encontrar la microperforación en muchas ocasiones). El tratamiento conservador (SNG, ABS de amplio espectro y en ocasiones NPT) suele ser suficiente. Solamente cuando el deterioro clínico del paciente es evidente (acentuación de la peritonitis, leucocitosis > 15000 con intensa neutrofilia, fiebre > 38º C y fundamentalmente deterioro hemodinámico -FC> 100 lpm, TAS < 100) o aparecen colecciones en el TAC, habrá que intervenir.
La conclusión práctica es que en estos casos, la situación clínica del paciente es crucial y siempre nos tiene que marcar la actuación clínica. En CPRE prolongadas, donde se introduce mucho aire en el tubo digestivo, éste es capaz de disecar las paredes del duodeno en la zona de la esfinterotomía y provocar neumoperitoneo asintomático-paucisíntomático sin ninguna trascendencia clínica. Están descritos casos de retroneumoperitoneo en el 24 % de todas las esfinterotomías sin ninguna repercusión clínica (Significance of retroperitoneal air after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy.Am J Gastroenterol. 1999 May;94(5):1267-70). Incluso hay casos de aire libre intraperitoneal, neumomediastino y enfisema subcutáneo sin existir datos clínicos y analíticos que sugieran una perforación. Toda precaución tanto en exceso como en defecto puede tener consecuencias muy negativas para el paciente.
Se expone el caso de una paciente, donde tras analizar la evolución clínica de forma estricta tras la CPRE con esfinteroplastia, es muy posible que desde el primer momento, no se tratara de una micorperforación sino de la simple presencia de aire libre intraperitoneal.
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