ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Se presenta el caso de una paciente de mediana edad con anemia ferropénica y dolor abdominal en FID junto a despeños diarreicos. Analíticamente presentaba, en los periodos sintomáticos, la anemia referida de carácter leve, y ligero aumento de los RFA. Se realizó en dos ocasiones una colonoscopia, que fue normal, pero no se logró intubar el íleon terminal por bucle en sigma muy difícil de rectificar que impedía un buen enfretamiento de la válvula ileocecal. Se realizó un estudio con cápsula endoscópica intestinal, previa comprobación del paso del modelo biodegradable (Patency). Se encontraron hallazgos compatibles con enfermedad de Crohn (EC) de loccalización en ileon distal y terminal. Ante estos hallazgos se intentó la confirmación histológica de la EC con enteroscopia de doble balón por vía retrógrada, consiguiendo franquear la válvula ileocecal. A unos 5 cm de ésta, se apreciaron lesiones compatibles con EC (úlcera aftoide profunda con edema perilesional, estenosis no franqueable con el enteroscopio y edema en empedrado). La histología de las biopsias (aunque no se apreciaron granulomas) eran muy sugerentes de EC. COMENTARIOS: Por mucho que algunos endoscopistas se empeñen, hay colonoscopias donde es muy dificil acceder a ciego y el porcentaje sube algo mas si se quiere franquear la…

COMENTARIOS: Las perforaciones postCPRE, por suerte son muy poco frecuentes (0.3-1.2 % de todas las CPRE), aunque pueden llegar a tener una mortalidad cercana al 30 %. Su detección y manejo precoces son crucieles en el pronóstico. La mayoría de las perforaciones están relacionadas con la esfinterotomía, sobre todo las de precorte, aunque en los últimos años las perforaciones por guía están aumentando en frecuencia. Otros factores asociados son la dilatación de estenosis biliares y pancreáticas, la presecia de una dilatación importante del conducto biliar, un procedimiento complejo y prolongado, la presencia de un divertículo yuxtapapilar y quizás la esfinteroplastia con balón CRE. Las perforaciones que se diagnostican tras la CPRE se suelen sospechar porque se presentan de forma mas precoz que las pancreatitis (PA) postCPRE, el dolor, la distensión abdominal con la presencia de peritonismo son mas llamativos que en ésta. El paciente suele tener repercusión sistémica con la presencia de taquicardia e hipotensión, así como una leucocitosis precoz con neutrofilia mas intensa que en las PA. Por el contrario, los niveles de amilasa suelen ser normales o con menor elevación que en la PA. La prueba diagnóstica crucial es el TAC abdominal urgente, que demostrará la presencia de…

Excelente y completa revisión del manejo de la HDA por hipertensión portal elaborada por nuestra prometedora residente Gabriela Romo. Únicamente quizás le puntualizo la posibilidad de usar las nuevas prótesis metálicas SX-ELLA DANIs de Biomed para el tratamiento de HDA por rotura de varices, donde ha fracasado el tratamiento endoscópico con bandas o esclerosis, el taponamiento con balón de Sengstaken y no hay disponibilidad de colocar un TIPS en el hospital. Aunque pueda parecer engorrosa su colocación, no es tan difícil, es muy efica y se puede mantener hasta 9 días (tiene un sistema de extracción poco traumático). Se consigue la hemostasia en la mayor parte de los casos. Tratamiento de la hemorragia por hipertensión portal (G. Romo) from Francisco Gallego   View more PowerPoint from Francisco Gallego

link a  INFODOCTOR link a EVIDENCIA CLÍNICA El pasado jueves 15 de marzo tuve la suerte de conocer al Dr. Rafael Bravo Toledo en el curso de Experto en Gestión Clínica que estoy realizando en la EASP de Granada. Concretamente sus exposiciones estaban relacionadas con la efectividad clínica y especificamente tenía que hablarnos sobre la aplicación de la medicina basada en la evidencia (MBE) en este campo. Posteriormente hicimos un taller muy simple sobre como hacer una búsqueda bibliográfica en Medline/Pubmed y analizar la calidad de los estudios encontrados en la bibliografía. De forma paralela nos mostró como se pueden usar estas herramientas (además de otras informaciones) a través de su página web. Sencillamente quedé impresionado de la facilidad con la que tanto en su exposición como en su página se exponen estos recursos. Hasta ahora nunca había visto nada mas útil al respecto. De los dos enlaces que he puesto en el enunciado y que correspondena a su web, el mas útil para mi, es el relacionado con la «Búsqueda de la eviencia», asociado a la Pirámide 5S según el tipo de trabajos que nos interesen en cada situación clínica concreta (análisis exhaustivo de los estudios, búsqueda de resúmenes, etc)….

CASO CLÍNICO: Paciente de 69 años con diagnóstico hace año y medio de estenosis subhiliar de dudoso origen (Bismuth I), colecistectomizada. En marzo de 2011 se realizó una colangioscopia (Spyglass) y se tomaron biopsias de una lesión que parecía tener un origen benigno (lesión papilomatosa biliar). Se decidió colocar una prótesis biliar completamente recubierta (Wallflex biliar de 6 cm de longitud) con excelente drenaje. Se recomendó a la paciente (según nuestro protocolo) un control de la permeabilidad y posición de la prótesis a los 6 meses, pero no acudió a la cita. Al año decide realizarse dicho control, pero se observa una migración interna de la prótesis con penetración de los hilos proximales en el borde inferior de la papila formando un anclaje sólido de ésta. La extracción con fórceps de dientes de ratón fue muy dificultosa, aunque finalmente se consiguió. Se colocó una nueva prótesis de las mismas características, pero dejándola algo mas sacada que en la CPRE anterior para evitar de nuevo la migración descrita. Por suerte, a pesar de la manipulación, la paciente no desarrolló ninguna complicación (perforación o PA) y fue dada de alta, con un control programado a los 6 meses. COMENTARIOS: Sin duda, las protesis…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 53 años, sin antecedentes de interés, intervenido por vía laparoscópica de una colecistitis aguda litíasica en otro centro. Fue dado de alta a las 72 horas con buena evolución. A los 4 días del alta hospitalaria acude a urgencias de nuestro hospital por fiebre, dolor abdominal de moderada intensidad, progresivo, localizado en hemiabdomen superior (especialmente en HD) junto a distensión abdominal, nauseas, vómitos y subictericia. En la exploración física no había signos de irritación peritoneal, pero si dolor a la palpación y distensión abdominal. Analíticamente destacaba únicamente una BRT de 3.7 mgr/dl, a expensas de la fracción directa. La ecografía realizada mostraba una colección catalogada como biloma, a nivel subhepático (gastrohepático), colocándose un drenaje pigtail con la obtención de abundante material bilioso. Debido al mantenimiento de un débito biliar importante por dicho drenaje (> 500 cc cada 24 horas), se decide realizar una CPRE con papilotomía y colocación de una prótesis biliar. En dicha intervención, se canula la vía biliar con técnica de precorte de aguja (NK-EST) previa colocación de una prótesis pancreática de 5 c/5 Fr, se confirma la fuga de contraste en el muñón cístico para finalmente colocar una prótesis biliar de 8.5 Fr y 10…

CASO CLÍNICO: Paciente de 90 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II, institucionalizada. En tratamiento con eprosartan, nifedipino, furosemida y esomeprazol. Desde hace años presenta disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos que se ha acentuado en los últimos meses, donde se acompaña de pérdida de peso y episodios de broncoaspiración. Se realiza EGD donde se aprecia una importante diltación esofágica (megaesófago) con morfología sigmoidea e imagen distal en forma de «pico de loro» a nivel del cardias, donde además se aprecia por encima un gran divertículo epifrénico (probablemente por mecanismo de pulsión). Con el diagnóstico de achalasia evolucionada y con la intención de simplificar el las medidas diagnóstico-terapéuticas (dada la edad de la paciente), se decide realizar inyección de toxina botulínica (100 UI diluidas en 4 cc de SSF, con inyección profunda a nivel muscular en los 4 cuadrantes del cardias en alícuotas de 25 UI/inyección). El tratamiento se repite al mes con la misma pauta. La paciente evoluciona de forma favorable de la disfagia, consiguiendo una importante ganancia de peso a los 6 meses del tratamiento. COMENTARIOS: El tratamiento de la acalasia contempla un enfoque multidisicplinar según las características del trastorno (forma clásica, por compresión, espástica),…

CASO CLÍNICO:  varón de 80 años de edad con AP de EPOC, cardiopatía isquémica, portador de marcapasos por BAV y colecistectomizado mediante LPS 11 meses antes, remitido a nuestra Consulta por episodios de dolor abdominal alto y colestasis anictérica con hipertransaminasemia. Sin hallazgos reseñables en la exploración abdominal y de laboratorio los ya indicados, se realiza ECO y TC (marcapasos), que muestran una VBE dilatada (14 mm) con una colédocolitiasis de 11 mm. Se programa CPRE, ingresando el día anterior por dolor, fiebre, leucocitosis e ictericia de 24-36 horas de evolución, manteniendo buen estado general. Presenta una papila prominente en el borde de un divertículo de gran tamaño, que se canula sin mayores incidencias, mostrando la colangiografía a presencia de una colédocolitiasis ovalada de gran tamaño (11 x 30 mm). COMENTARIO:  este ejemplo sirve para recordar la utilidad de la esfinteroplastia en litiasis de gran tamaño y la importancia de mantener una buen eje durante el uso del balón de extracción.

La colonoscopia es la principal herramienta diagnóstica en la colitis ulcerosa. Aunque existe una alta correlación clínico-endoscópica, por su invasividad, no se utiliza generalmente para la valoración de la actividad inflamatoria de la enfermedad. Incluso hay estudios que indican una mayor tendencia a desarrollar un brote moderado a severo tras su realización en pacientes con escasa o moderada actividad inflamatoria. La colonoscopia suele reservarse para casos de duda con una enfermedad de Crohn (u otras causas), valoración de un aumento en la extensión de la enfermedad, falta de respuesta a una estrategia terapéutica cuando se plantea inicar un tratamiento con fármacos biológicos o previo a un tratamiento quirúrgico. Ultimamente también se está usando para la valoración de la curación mucosa en los tratamientos con anti-TNF. Ante una falta de respuesta a un determinado tratamiento, sobre todo en brotes graves, la rectosigmoidoscopia-colonoscopia además de valorar la actividad inflamatoria se usa para descartar una sobreinfección por bacterias enteroinvasivas y citomegalovirus (análisis de cuerpos de inclusión nuclear en la mucosa). De los índices endoscópicos mas usados, destaca el de Rachmilewitz y el de la cínica Mayo. En realidad son índices mixtos clínico-endoscópicos. Con respecto al primero, endoscópicamente se valora la granularidad, la pérdida del patrón…