La CPRE en pacientes con cirugía gástrica tipo Billroth II es un reto terapéutico para muchos endoscopistas. La tasa de fracasos oscila entre el 10 % (centros de referencia), y el 34 % global. Para realizarla se puede usar un duodenoscopio (visión lateral) o un gastroscopio (visión frontal). Existe controversia sobre que endoscopio es el mas apropiado aunque no se han encontrado diferencias. De hecho, hay una tendencia a usar los endoscopios de visión frontal ya que el acceso al asa aferente suele ser mas sencillo y quizás con menor riesgo de perforación por tracción de ésta al intentar introducirlo. En cualquier caso, uno de los puntos mas dificiles de una CPRE en la cirugía gástrica Billroth II es localizar el asa aferente y acceder a su fondo para enfrentar la papila. Dependiendo del tipo de cirugía realizada, nos vamos a encontrar el asa aferente hacia arriba-derecha (generalmente con mayor acumulación de burbujas biliares) si la intervención es con una anastomosis gastroyeyunal antipersitáltica y hacia abajo-izquierda si se trata de una anastomosis isoperistáltica (ver esquema a continuación). Existe una variante de esta cirugía (modificación de Braun, donde se realiza una anastomosis entre las asas aferente y eferente para evitar o reducir el reflujo biliar) que puede confundir aún mas al endoscopista.

En estas situaciones, la papila se situa en el centro del fondo de saco del asa aferente. La canulación biliar se realiza mejor a mayor distancia de la papila. Existen diversos materiales específicos para la canulación y esfinterotomía de la papila en pacientes con anatomía Billroth-II, pero en los últimos años la tendencia es usar canulotomos con guía, dirigiendo el catéter entre las 7 y 5 horarias. Cuando existe una coledocolitiasis, muchos endoscopistas realizan esfinteroplastia con balones de pequeño calibre (8 mm), sin esfinterotomía. No obstante, la actualmente se realiza esfinterotomía de precorte sobre una prótesis biliar previamente colocada o bien pancreática si se ha canulado el Wirsung previamente, para después realizar una esfinteroplastia con balones CRE de mayor tamaño.

En el caso que aquí se presenta, debido a la poca experiencia que tenemos en este tipo de pacientes, se decidió colocar una prótesis biliar en la primera CPRE para solventar la colangitis. En un 2º tiempo, la realización de una esfinterotomía de aguja sobre dicha prótesis (que aporta gran seguridad al corte) y una posterior esfinteroplastia, consiguieron completar el procedimiento.

Dos enlaces muy interesantes del DAVE Project:

Peroal cholangioscopy in Billroth II gastrectomy

Dual sphincterotomy with a needle knife over a stent in Billroth II anatomy for sphincter of oddi dysfunction