CASO CLÍNICO: mujer de 74 años de edad diagnosticada en
junio del 2011 de ca.endometrial estadio Ib y tratada mediante cirugía y RT
posterior. Durante el seguimiento oncológico, a finales del mes de noviembre,
refiere dolorimiento en epigastrio/HD y se detecta una ligera colestasis
anictérica e hipertransaminasemia de bajo rango, así como elevación del Ca 19.9
superior a 2.000 UI/ml. El estudio posterior incluyó ecografía, TC
toracoabdominal y CRMN, en diferentes tiempos, con el resultado final de
presencia de dos nódulos pulmonares menores de 1 cm, sugestivos de MTX,
múltiples LOEHs sólidas sugestivas de MTX junto a lesiones quísticas y dilatación
de la VBI, VBE proximal y Wirsung, con
aumento del tamaño de la cabeza pancreática, sin llegar a confirmar la sospecha
de un ca.pancreático (tampoco se informa en las exploraciones radiológicas de
la afectación o no de la AMS o tronco celíaco). Durante ese breve estudio nos
solicitan en sesión oncológica la realización de una CPRE con cepillado y
drenaje. Desde el primer intento se
aprecia una marcada estenosis de la VB desde porción intrapancreática que
dificulta la progresión de la guía y la punta del esfinterotomo; tras unos
intentos canulamos páncreas, inicialmente ante la duda se inyecta una mínima
cantidad de contraste que muestra una estenosis completa distal del Wirsung y
una dilatación arrosariada distal. Optamos por dejar la guía e intentar la
canulación sobre la misma. Tras varios intentos conseguimos finalmente lac
anulación biliar, pero encontramos resistencia a la introducción del
esfinterotomo y optamos por la retirada de la guía que habíamos dejado en
páncreas, lo que nos facilita ligeramente la introducción del esfinterotomo.
Tras la EST, comprobamos la imposibilidad de progresar el cepillo de citología
y optamos por realizar una dilatación con balón Hurricane (la elección del
grosor de 8 mm vino determinada por la disponibilidad de material). La
resistencia al inflamado es tal que se produce una expulsión contínua del balón
sin alcanzar la presión máxima, por lo que cambiamos de estrategia y optamos
por realizar una dilatación en dirección craneocaudal y de forma progresiva,
como puede verse en las imágenes de colangiografía, lo que nos permite alcanzar
finalmente una dilatación casi completa del balón. Realizamos una citología por
cepillado, que posteriormente confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma de
páncreas, e implantamos una prótesis metálica de 8 cm.
junio del 2011 de ca.endometrial estadio Ib y tratada mediante cirugía y RT
posterior. Durante el seguimiento oncológico, a finales del mes de noviembre,
refiere dolorimiento en epigastrio/HD y se detecta una ligera colestasis
anictérica e hipertransaminasemia de bajo rango, así como elevación del Ca 19.9
superior a 2.000 UI/ml. El estudio posterior incluyó ecografía, TC
toracoabdominal y CRMN, en diferentes tiempos, con el resultado final de
presencia de dos nódulos pulmonares menores de 1 cm, sugestivos de MTX,
múltiples LOEHs sólidas sugestivas de MTX junto a lesiones quísticas y dilatación
de la VBI, VBE proximal y Wirsung, con
aumento del tamaño de la cabeza pancreática, sin llegar a confirmar la sospecha
de un ca.pancreático (tampoco se informa en las exploraciones radiológicas de
la afectación o no de la AMS o tronco celíaco). Durante ese breve estudio nos
solicitan en sesión oncológica la realización de una CPRE con cepillado y
drenaje. Desde el primer intento se
aprecia una marcada estenosis de la VB desde porción intrapancreática que
dificulta la progresión de la guía y la punta del esfinterotomo; tras unos
intentos canulamos páncreas, inicialmente ante la duda se inyecta una mínima
cantidad de contraste que muestra una estenosis completa distal del Wirsung y
una dilatación arrosariada distal. Optamos por dejar la guía e intentar la
canulación sobre la misma. Tras varios intentos conseguimos finalmente lac
anulación biliar, pero encontramos resistencia a la introducción del
esfinterotomo y optamos por la retirada de la guía que habíamos dejado en
páncreas, lo que nos facilita ligeramente la introducción del esfinterotomo.
Tras la EST, comprobamos la imposibilidad de progresar el cepillo de citología
y optamos por realizar una dilatación con balón Hurricane (la elección del
grosor de 8 mm vino determinada por la disponibilidad de material). La
resistencia al inflamado es tal que se produce una expulsión contínua del balón
sin alcanzar la presión máxima, por lo que cambiamos de estrategia y optamos
por realizar una dilatación en dirección craneocaudal y de forma progresiva,
como puede verse en las imágenes de colangiografía, lo que nos permite alcanzar
finalmente una dilatación casi completa del balón. Realizamos una citología por
cepillado, que posteriormente confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma de
páncreas, e implantamos una prótesis metálica de 8 cm.
COMENTARIO: este video es el primero
de una serie de tres con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas que usaremos
para exponer los diferentes abordajes de esta patología y que complementan el
caso expuesto previamente por el Dr. Gallego (no disponemos de
USE en nuestro Hospital). También merece un comentario aparte la opción de
la dilatación, discutible, pero que en el contexto de nuestra
paciente consideramos oportuno, así como el procedimiento utilizado para
conseguir una dilatación suficiente.
de una serie de tres con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas que usaremos
para exponer los diferentes abordajes de esta patología y que complementan el
caso expuesto previamente por el Dr. Gallego (no disponemos de
USE en nuestro Hospital). También merece un comentario aparte la opción de
la dilatación, discutible, pero que en el contexto de nuestra
paciente consideramos oportuno, así como el procedimiento utilizado para
conseguir una dilatación suficiente.
7 comentarios
Buen trabajo. Las neoplasias implican un grado importante de complejidad en la realización de una CPRE. Algunos se preguntaran porque has utilizado una prótesis totalmente recubierta si la intención es puramente paliativa dado el estadiaje tumoral. Yo estoy contigo. Hoy día, se tiene suficiente experiencia con estas prótesis en lesiones malignas y aportan muchas ventajas: se pueden recolocar facilmente, la migración es bastante rara, no producen (obviamente) crecimiento de tejido tumoral entre la malla, etc. En lesiones benignas (sobre todo estenóticas) está dando muy buenos resultados. En los centros donde no se dispone de USE para un estricto estadiaje, donde prima el drenaje biliar, puedesn usarse porque no interfiere mucho con ésta. Enfin, buen trabajo Julio.
Muchas gracias, Paco. Como sabes, en los próximos días pondré otros dos casos con diferente enfoque por las circunstancias, una recubierta como paso previo a una ampliación de la valoración de resecabilidad por USE por estudio TC no concluyente, y un tercer caso con TC claro con criterios de resecabilidad pero Brr superior a 19 mg/dl que motivó la colocación de un stent plástico como paso previo a la cirugía en 7-10 días.
OK
Enhorabuena Julio. Un caso realmente complicado y muy útil lo de la dilatación secuencial con el Hurricane. Que recuerde no nos ha pasado nunca lo de la expulsión del balón al intentar dilatar. Felicita a tus patólogos por la rentabilidad de la citología. Un abrazo.
Gracias Paco. Al editar el video no puse todas las veces que expulso el balon. Inicialmente no entraba el cepillo de citologia. Si la citologia era negativa tenia q hacer un PAAF hepatica, pero hubo bastante material, quizas la dilatacion previa tuvo alguna participacion
Venga, a ver si os vais a dar un morreo al final. Así me gusta, cooperación. Por cierto, Paco, ¿cuando coño vas a hacer tu primera entrada tu solito como hace ya Don Julio?. Fuera coñas, esta es la linea que tenemos que seguir.
Un saludo a los dos
TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA (VIDEOS) – digestivendoscopy