ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Hace un año, nuestro compañero Paco Gallego titulaba una entrada como «CPRE moralizante». Aunque en aquel entonces ya conocía el significado, hace hasta un par de semanas no conocí lo que realmente quería decir. Después de unas CPRE difíciles en la soledad de un pequeño hospital comarcal, llegó mi CPRE moralizante. Esta entrada va dedicada a mis compañeros de la EPHPO. Paciente de 88 años de edad con deterioro cognitivo avanzado, PS 4, pluripatológico, que ingresa en nuestro Hospital por febrícula e ictericia de varios días de evolución, sin poder precisar la existencia o no de dolor abdominal. El estudio ecográfico, TC y CRMN mostraba la existencia de una vesícula con algunas pequeñas litiasis y un CC de 10 mm de diámetro, sin contenido apreciable en su interior. Sin respuesta clínica a la ATB prescrita (Cef.3ª gen) y ante la persistencia de la ictericia, decidimos realizar CPRE con la intención de acortar el máximo el tiempo anestésico. Se realizó canulación rápida, colangiografía que mostraba los mismos hallazgos que las exploraciones Rx, una esfinterotomía suficiente sin dificultad y, ante nuestra sorpresa, no se obtuvo material alguno de la vía biliar, incluso el aspecto de la bilis drenada era normal. En menos…

  COMENTARIOS: La canulación biliar continúa siendo la gran barrera en el éxito de la CPRE. Aparte de factores como la experiencia del endoscopista, la anatomía de la papila, la indicación de la CPRE, etc, hay algunos como la morfología del Wirsung y la posición del paciente que influyen de forma determinante en la interpretación del conducto canulado. Estos dos últimos factores tienen especial interés para aquellos endoscopistas que canulan con el paciente en decúbito lateral izquierdo y con guía exclusivamente (sin contraste), basándose en el menor riesgo de pancreatitis postCPRE que podría inducir esta forma de canular. La posición del paciente por sí sola no parece influir en el éxito de la canulación biliar, sin embargo, puede llevar a errores de interpretación sobre el conducto que se está canulando. En no pocas ocasiones el conducto pancreático (CP) sigue (sobre todo en su porción inicial, hasta el cuello del páncreas) una dirección craneal, paralela al conducto biliar (CB). Si en este momento se inyecta mucho contraste podemos inducir una PA o se introduce demasiado la guía, perforar una rama secundaria o incluso la porción distal (a nivel de la cola) del CP. En Estados Unidos y otros muchos paises occidentales, por estas…

  CASO CLÍNICO: Paciente de 75 años de edad, pluripatológico (DM tipo II en tratamiento con insulina, FA en tratamiento con Sintrom y digoxina, EPOC, PTI en tratamiento con azatioprina). En las dos últimas semanas estaba en tratamiento con ciprofloxacino por una infección respiratoria. 72 horas previas al ingreso hospitalario comienza con diarrea líquida de moderada cuantía, sin sangre, asociada a dolor abdominal cólico y fiebre superior a los 38ºC. En la exploración física destaca una ligera taquicardia (100 lpm) con dolor abdominla difuso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Analíticamente destaca una ligera leucocitosis con neutrofilia, aumento de la PCR y afectación leve de la función renal. Se practica una ecografía y TAC abdominal, donde se observa una distensión del colon transverso con engrosamiento parietal de recto y sobre todo del sigma. Se realiza una colonoscopia que demuestra la existencia de grumos blanco amarillentos que tienden a formar membranas desde el recto proximal hasta la totalidad del sigma. Las biopsias para estudio microbiológico fueron negativas, pero la toxina de Cl. Difficile (TcdA y TcdB) por ELISA fueron positivas. El estudio histológico de las biopsias del colon era compatibles con dicho diagnóstico. COMENTARIOS: La diarrea postantibiótica en pacientes…

Caso clínico 1: Paciente mujer de 71 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoidea (tratamiento con metrotexate), síndrome de Sjögren, trastorno depresivo y osteoporosis grave (fractura vertebral D11-L1). Episodio de dolor abdominal hipogástrico agudo de tipo cólico junto a rectorragia en 2009, catalogado (junto a la los hallazgos de la colonoscopia y la biopsia de las lesiones) como colitis isquémica transitoria (criterios de Brandt y Boley), asociada a una insuficiencia renal aguda reversible. En el episodio actual vuelve a ingresar en enero del presente año por un cuadro clínico similar al descrito de 2009. En la colonoscopia realizada se observa a unos 50 cms del margen anal (probablemente en ángulo esplénico) un tramo mucoso (10-12 cms) con mucosa edematosa, con nódulos violaceos, algunos de ellos necróticos y ulceraciones longitudinales fibrinadas, compatibles con colitis isquémica transitoria (Brandt y Boley). Las biopsias de las lesiones son compatibles con colitis isquémica. El cuadro se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador. Caso clínico 2: Paciente mujer de 86 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II (tratamiento con dieta y ADO) y cardiopatía probablemente isquémica sin tratamiento específico. Cuadros repetidos inespecíficos hace 6 meses a 1 años de dolor en FII-flanco izquierdo con…

CASO CLÍNICO:  mujer de 74 años de edad diagnosticada en junio del 2011 de ca.endometrial estadio Ib y tratada mediante cirugía y RT posterior. Durante el seguimiento oncológico, a finales del mes de noviembre, refiere dolorimiento en epigastrio/HD y se detecta una ligera colestasis anictérica e hipertransaminasemia de bajo rango, así como elevación del Ca 19.9 superior a 2.000 UI/ml. El estudio posterior incluyó ecografía, TC toracoabdominal y CRMN, en diferentes tiempos, con el resultado final de presencia de dos nódulos pulmonares menores de 1 cm, sugestivos de MTX, múltiples LOEHs sólidas sugestivas de MTX junto a lesiones quísticas y dilatación de la VBI, VBE proximal y Wirsung,  con aumento del tamaño de la cabeza pancreática, sin llegar a confirmar la sospecha de un ca.pancreático (tampoco se informa en las exploraciones radiológicas de la afectación o no de la AMS o tronco celíaco). Durante ese breve estudio nos solicitan en sesión oncológica la realización de una CPRE con cepillado y drenaje.  Desde el primer intento se aprecia una marcada estenosis de la VB desde porción intrapancreática que dificulta la progresión de la guía y la punta del esfinterotomo; tras unos intentos canulamos páncreas, inicialmente ante la duda se inyecta una…

COMENTARIOS: La CPRE en pacientes con cirugía gástrica tipo Billroth II es un reto terapéutico para muchos endoscopistas. La tasa de fracasos oscila entre el 10 % (centros de referencia), y el 34 % global. Para realizarla se puede usar un duodenoscopio (visión lateral) o un gastroscopio (visión frontal). Existe controversia sobre que endoscopio es el mas apropiado aunque no se han encontrado diferencias. De hecho, hay una tendencia a usar los endoscopios de visión frontal ya que el acceso al asa aferente suele ser mas sencillo y quizás con menor riesgo de perforación por tracción de ésta al intentar introducirlo. En cualquier caso, uno de los puntos mas dificiles de una CPRE en la cirugía gástrica Billroth II es localizar el asa aferente y acceder a su fondo para enfrentar la papila. Dependiendo del tipo de cirugía realizada, nos vamos a encontrar el asa aferente hacia arriba-derecha (generalmente con mayor acumulación de burbujas biliares) si la intervención es con una anastomosis gastroyeyunal antipersitáltica y hacia abajo-izquierda si se trata de una anastomosis isoperistáltica (ver esquema a continuación). Existe una variante de esta cirugía (modificación de Braun, donde se realiza una anastomosis entre las asas aferente y eferente para evitar…