Paciente de 74 años con antecedentes de HTA, DM tipo II, FA en tratamiento con acenocumarol, obesidad y EPOC. Fumador de > 20 c/día y bebedor de hasta100 gr de etanol/día. En agosto de 2011 ingresa por un cuadro de colangitis aguda, destacando analíticamente una ligera hipertransaminemia (GOT 197 UI/L, GPT 173 UI/L, BRT 4 mgr/dl con predominio de la fracción directa. Los marcadores tumorales (CEA y Ca 19.9 eran normales). En las pruebas de imagen realizadas destaca una dilatación de la vía biliar extrahepatica hasta la cabeza pancreática (13 mm) sin claros defectos de replección en su interior, dilatación discreta de la vía biliar intrahepática en la ecografía, sin colelitiasis. En el TAC realizado se aprecia además de lo referido, un desflecamiento y aumento de tamaño de la cabeza pancreática, sin organizarse una masa como tal. No pudo practicarse CPRM por la obesidad del paciente. Se intentó CPRE que resultó infructuosa debido al hallazgo de una estenosis de «dudoso aspecto» en la primera rodilla duodenal que impedía el paso del duodenoscopio. Las biopsias tomadas de la lesión demostraron únicamente el hallazgo de tejido inflamatorio crónico sin la presencia de células neoplásicas. Por un motivo similar no se pudo realizar una USE-PAAF en otro centro. El paciente respondió bien al tratamiento antibiótico y fue dado de alta, pendiente de revaloración precoz y sesión conjunta con cirugía. A los 2 meses el paciente reingresa por un nuevo cuadro de colangitis. Clínicamente se encontraba bien, sin dolor,  aunque había perdido en el últino año unos 10 kgr de peso. Persistía una colestasis disociada. Se realizó una CPRM, donde aparecía una lesión en la cabeza pancreática mal definida (intesidad intermedia en T2 e intensidad baja en T1) de unos 2 x 2 cm, en íntimo contacto con la pared duodenal que está engrosada. La lesión es de aspecto fibrótico y por ello compatible con un proceso inflamatorio crónico en primer lugar, auqnue no puede descartarse una neoformación. Se aconseja USE-PAAF. Se realiza una EDA con un gastroscopio de fino calibre (8 mm), que demuestra la estenosis descrita en la primera rodilla duodenal, extendiendose a la 2ª, pero franquebale. Las biopsias que se tomaron resultaron negativas para neoplasia (proceso inflamatorio crónico). Se prevé viable una USE-PAAF en el apex bular que se realiza, apreciando una masa mal definida, heterogenea que contacta intimamente con la pared duodenla, de unos 2 x 2.5 cm en la cabeza pancreática. La PAAF no evidencia celulas neoplásicas, aunque si de tipo inflamatorio crónico. Actualmente nos inclinamos por le diagnóstico de pancreatitis crónica con masa inflamatoria en la cabeza que estenosa ligeramente la luz duodenal y el colédoco, provocando colangitis de repetición. Dentro de las dos posibilidades terapeúticas (endoscópica o quirúrgica) y tras hablar con el paciente, se va a intentar dilatar la estenosis duodenal con la idea de realizar una CPRE y colocar una prótesis biliar metálica recubierta que evite las colangitis de repetición.

COMENTARIOS:

Es por todos conocido las dificultades diagnósticas (y por ello terapéuticas) que plantean las masas que aparecen en el páncreas (generalmente en la cabeza), en los pacientes portadores de una pancreatitis crónica. Incluso agotando todas las posibilidades diagnósticas (ECO, TAC, RMN y USE-PAAF), en muchas ocasiones no se llega al diagnóstico. Pongo como ejemplo bibliográfico, el trabajo de Khrisna NB et al (Gastrointest Endosc 2009;70:70-9), donde estudian la utilidad diagnóstica de la USE-PAAF para descartar neoplasias de páncreas en diferentes subgrupos de pacientes con masas en el páncreas (ictericia con dilatación del CB y CP, solo dilatación de los CB y CP, solo masa pancreática y la presencia de pancreatitis crónica subyacente). La asociación de ictericia y pancreatitis crónica bajan la sensibilidad sobre todo.