ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente de 76 años de edad, pluripatológico (EPOC moderado, cardiopatía isquémica con bradicardia secundaria que precisó la colocación de un marcapasos, carcinoma de células transicionales de vejiga intervenido hace 3 años, hiperlipemia mixta, hiperuricemia, etc). En tratamiento con enalapril, amlodipino, clopidogrel, simvastatina,  metformina e insulina. Refiere anemia ferropénica crónica de 2-3 años de evolución con melenas recidivantes que ha requerido transfusiones en varias ocasiones y tratamiento crónico con Fe oral. Se hizo estudio con gastroscopia y colonoscopia recientemente con el hallazgo de angiodisplasias en 2ª porción duodenal (n: 3) y en ángulo hepático y ciego que se termocoagularon con gas argón (APC). En el último ingreso presenta acentuación de la anemia (Hb 7 gr/dl) con dudosas melenas intermitentes. Se decide realizar un estudio con endocápsula (Olympus) donde se aprecian múltiples angiodisplasias con sangrado activo de la 2ª-4ª porción duodenal y algunas en yeyuno proximal. Se programa enteroscopia de doble balón anterógrada para tratamiento con APC. COMENTARIOS: Se trata de una de las indicaciones típicas del estudio con cápsula endoscópica de forma relativamente urgente. De hecho en el algoritmo del estudio de HD de origen incierto, el estudio con cápsula tiene un cierto papel cuando se selecciona de forma adecuada…

CASO CLÍNICO: Paciente de 90 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica, HTA, fibrilación auricular y DM tipo II que ingresa por anemia ferropénica severa (Hb 6.5 gr/dl), cuadro constitucional y vómitos en posos de café de un par de meses de evolución. Se realiza gastroscopia donde se aprecia una estenosis de aspecto neoplásico a nivel prepilórico, que no permite el paso del endoscopio. Las biopsias mostraron un adenocarcinoma gástrico ulcerado, poco diferenciado. El TAC realizado evidenció un engrosamiento de la pared gástrico a nivel antral y prepilórico con infiltarción de la grasa perigástrica y muy probablemente del mesocolon transverso, así como un nódulo de aspecto metástásico en la glándula suprarrenal izquierda (estadio IV). Se decide colocar una prótesis metálica no recubierta paliativa por vía endocópica para garantizar la nutrición de la paciente. Al no disponer en el momento de la colocación de una prótesis Wallflex duodenal, y tener solo Wallflex de colon de 12 cm, se decide usar esta última. Para ello se desenvaina la prótesis del sistema Placehit, se le da la vuelta para que la parte proximal de la prótesis sea la mas ancha y evitar la migración distal una vez colocada en la región antropilórica. La colocación cursa de forma exitosa aunque por…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 78 años de edad con antecedentes de HTA, hiperlipemia, esófago de Barrett corto de > 7 años de evolución (controles endoscópicos anuales con metaplasia intestinal, aunque displasia leve en una de las muestras de la gastroscopia realizada a finales de 2010) y cáncer de colon sincrónico (recto, colon descendente y colon ascendente) intervenido en octubre del presente año (colectomia subtotal; estadiaje T3-N0-M0) . En la gastroscopia de control del esófago de Barrett realizada en agosto, se advierte una nodulación de 3 mm con ligera depresión central justo por encima de la unión GE que histológicamente se define como una displasia severa-carcinoma in situ. Se decide realizar mucosectomía de la lesión con bandas elásticas y resección por debajo de ésta que cursa sin complicaciones inmediatas. El estudio histológico de la pieza confirma la histología descrita, no apreciandose datos de adenocarcinoma microinvasor (T2). La idea final es aplicar una técnica de ablación con radiofrecuencia tipo HALO 360º para completar el tratamiento de la mucosa con epitelio de Barrett. COMENTARIOS: El esófago de Barrett con displasia severa o carcinoma intramucoso es suceptible de un tratamiento endoscópico con intención curativa. Sin duda, la mejor técnica es la disección endoscópica submucosa (ESD), pero es compleja,…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 76 años de edad con antecedentes de HTA y acalasia diagnosticada en 1998 (confirmación manométrica). Rehusó en ese momento dilatación forzada del cardias por el riesgo de complicaciones. En tratamiento con nifedipino, hierro oral, omeprazol, ácido fólico y codeína. En el último año se ha acentuado la disfagia (tanto a sólidos como a líquidos), con importante pérdida de peso, tos crónica de predominio nocturno y anemia ferropénica con SOH +. Se realiza seriada EGD que demuestra un importante megaesófago con ausencia de contracciones primarias con afilamiento distal a nivel de cardias, regular. La gastroscopia aprecia una gran dilatación esofágica con restos alimenticios abundantes sin apreciar lesiones en la unión GE, la cúal se franquea con relativa facilidad al empujar con el endoscopio. La colonoscopia únicamente encuentra dos pequeñas angiodisplasias en el ciego. Se plantea dilatación neumática del cardias que se realiza sin complicaciones, con franca mejoría de la disfagia. COMENTARIOS: La acalasia es un trastorno motor esofágico primario poco frecuente que cursa con disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos. El diagnóstico se sospecha por la clínica y los hallazgos radiológicos y endoscópicos, pero la confirmación se realiza con la manometría esofágica. El tratamiento habitual de primera…

Caso clínico: Paciente de 74 años con antecedentes de HTA, DM tipo II, FA en tratamiento con acenocumarol, obesidad y EPOC. Fumador de > 20 c/día y bebedor de hasta100 gr de etanol/día. En agosto de 2011 ingresa por un cuadro de colangitis aguda, destacando analíticamente una ligera hipertransaminemia (GOT 197 UI/L, GPT 173 UI/L, BRT 4 mgr/dl con predominio de la fracción directa. Los marcadores tumorales (CEA y Ca 19.9 eran normales). En las pruebas de imagen realizadas destaca una dilatación de la vía biliar extrahepatica hasta la cabeza pancreática (13 mm) sin claros defectos de replección en su interior, dilatación discreta de la vía biliar intrahepática en la ecografía, sin colelitiasis. En el TAC realizado se aprecia además de lo referido, un desflecamiento y aumento de tamaño de la cabeza pancreática, sin organizarse una masa como tal. No pudo practicarse CPRM por la obesidad del paciente. Se intentó CPRE que resultó infructuosa debido al hallazgo de una estenosis de «dudoso aspecto» en la primera rodilla duodenal que impedía el paso del duodenoscopio. Las biopsias tomadas de la lesión demostraron únicamente el hallazgo de tejido inflamatorio crónico sin la presencia de células neoplásicas. Por un motivo similar no se pudo…

COMENTARIOS: La ultrasonografía endoscópica (USE), por fin, se está difundiendo en muchos centros hospitalarios de nuestro país. Aunque es una técnica con una curva de aprendizaje relativamente larga, tiene como grandes ventajas que sus complicaciones son similares a las de una gastroscopia y la grandes posibilidades diagnósticas (sobre todo) y terapéuticas. Una de las indicaciones clásicas, donde la técmica tiene una gran rentabilidad diagnóstica (S y E cercanas al 100 %), es la coledocolitiasis, incluso aquellas < 5 mm como el caso que aquí se presenta. Cuando se compara con la CPRM (colangiopancreatografía por RMN) la S y E es algo mayor que ésta. Además suele ser bastante sencilla y rápida de realizar para descartar esta patología. Los dos instrumentos (radial y sectorial) son válidos, aunque es cierto que la USE radial es bastante mas sencilla de realizar dado que las imágenes son mas familiares en la interpretación anatómica.

El pasado 20 de octubre se realizaron las primeras punciones por ecoendoscopia en la Unidad de Digestivo del Hospital de Poniente. El dr. Martínez Cara, actualmente trabajando en el hospital Virgen de las Nieves, y  que ha pasado casi 6 años con nosotros, tuvo la deferencia de acudir a realizarlas para poder darnos el empujón inicial. Ha sido un gran paso para nuestra unidad y por ello quiero mostrar los videos de las dos intervenciones realizadas, así como agradecerle que viniera a nuestro centro CASO 1 Tumor mucinoso pancreático papilar intraductal tipo mixto (TMPI-MX) Se trata de un paciente varón de 75 años de edad, sin antecedentes de interés, con un episodio de pancreatitis aguda en junio de 2010. Analíticamente no se encontraron alteraciones de interés en el estudio habitual de esta patología. En el TAC realizado se aprecia una formación quística en el proceso uncinado de aproximadamente 1.5-2 cm que se comuncica con una rama secundaria del Wirsung, el cúal a su vez está dilatado (9.4 mm en la cabeza y 4 mm en el cuerpo). La RMN encuentra hallazgos similares. Se realizó además una duodenoscopia que apreció una papila con emisión abundante de moco. En una primera USE-PAAF realizada…

El pasado 30 de noviembre el blog ENDOSCOPIA DIGESTIVA llegó a la cifra de 20000 visitas con tan solo un año escaso de vida. Parece que a todas aquellas personas interesadas en este maravilloso campo de la medicina digestiva, por lo menos sienten curiosidad en visitarlo. No se si serán muchas o pocas, pero a mi me enorgullece haberlo conseguido. Agradezco a los colaboradores del blog sus comentarios y aportaciones. Sigo, no obstante, echando algo de menos la interactividad con los visitantes. Por ello os animo a que me hagais sugerencias para mejorar el blog y sobre todo aumentemos la colaboración. GRACIAS A TODOS

COMENTARIOS: Sin duda esta es la situación clínica mas frecuente donde se realizan dilataciones en el tracto digestivo inferior. Entre las diferentes causas de estenosis benignas del colon (postdiverticulitis aguda, postRT, postquirúrgicas, secundarias a enfermedad de Crohn, etc), es muy importante valorar varios factores antes de plantear una dilatación. De forma general, la mayor eficacia y la menor tasa de complicaciones (sobre todo la perforación, que puede llegar a ser de un 10 %), se da en estenosis cortas, sin componente inflamatorio asociado y si está sobre una anastomosis postquirúrgica. La técnica de la dilatación con balón hidraúlico CRE es muy similar a las del tracto digestivo superior. Suelen usarse balones con guía, con longitudes de 5.5 cm, permanenciendo el llenado entre 1-3 minutos. La dilatación se realiza de forma progresiva, observando con detenimiento el sangrado y las características del desgarro. Se puede repetir en la misma sesión a criterio del endoscopista. El objetivo final es conseguir un calibre de unos 15 mm, que permita con facilidad el paso de un colonoscopio (calibre de 12-13 mm). Algunos autores promulgan la inyección de esteroides en los 4 cuadrantes de la dilatación con el objetivo de retardar la recidiva precoz de la estenosis…

CASO CLÍNICO: Paciente de 81 años de edad, pluripatológica (síndrome de Seehan, DM tipo, síndrome mielodisplásico…) que ingresó en julio del presente año por una ictericia obstructiva indolora de un mes de evolución. Analíticamente en ese momento presentaba una BRT de 6.9 mgr dl (BRD 3.5 mgr/dl), GOT 307 UI/L, GPT 682 UI/L, GGT 1087 UI/L, FAT 381 UI/L, Ca 19.9 5666 UI/L. En la ecografía practicada se observaba una masa en la bifurcación biliar de 2.8 x 2 cm con importante dilatación de la vía biliar intrahepática. La RMN y CPRM presentaba unos hallazgos similares. Se realizó una CPRE inicial con dilatación hidraúlica de la estenosis en la rama derecha y colocación de una prótesis plástica con resolución de la ictericia y normalización de los niveles de Ca 19.9. A los 3 meses se realiza una colangioscopia con Spyglass con toma de biopsias, apreciandose a nivel subhiliar una estenosis de aspecto inflamatorio, resultando la histología negativa para células neoplásicas. COMENTARIOS: Es sabido que las estenosis de la vía biliar representan un reto diagnóstico y terapéutico para el gastroenterologo. No es infrecuente que un porcentaje no desdeñable de estas estenosis sean finalmente de origen benigno. En este sentido la colangioscopia con…