ENDOSCOPIA DIGESTIVA

COMENTARIOS: Al igual que las estenosis biliares benignas (sobre todo de origen postquirúrgico), las estenosis biliares distales secundarias a pancreatitis crónica se han convertido en una indicación del uso de prótesis metálicas completamente recubiertas con muy buenos resultados. Esta práctica ha sustituido a la estrategia engorrosa del recambio secuencial cada 3 meses de múltiples prótesis plásticas con objeto de dilatar la estenosis. Generalmemte con estas prótesis metálicas los intervalos de sustitución se amplian, consiguiendo una buena permeabilidad incluso en periodos mayores a los 9-12 meses. Se expone el caso de un paciente de 56 años con antecedentes de pancreatitis crónica etílica de larga data que en los últimos 6 meses presenta una ictericia lentamente progresiva (BRT > 10 mgr/dl) con importante dilatación de la vía biliar extrahepática por estenosis regular distal que se solventa con la colocación de una prótesis biliar metálica completamente recubierta de 4 cm de longitud.

COMENTARIOS: La esfinteroplastia es una técnica muy útil en la extracción de coledocolitiasis de gran tamaño que puede sustituir a la litotricia mecánica. Es una técnica sencilla con pocas complicaciones. No obstante, se han descrito hemorragias papilares graves. Una de las razones de estas hemorragias parece estar relacionada con el tamaño del balón y practicarla con la litiasis interpuesta entre la pared del colédoco distal y el balón hinchado. Intentar evitar que esto ocurra puede evitar esta grave complicación. Se describe una esfinteroplastia, donde un cálculo de mediano tamaño permanece en el colédoco distal, el cúal es desplazado con el balón. Para poder hacer esto hay que empujar a la litiasis inflando ligeramente el balón, el cúal desplazará la litiasis colocándola por encima del balón.

COMENTARIOS: Siguiendo la filosofía del blog (describir de la forma mas completa la mayoría de las técnicas descritas en la endoscopia digestiva), se expone la dilatación con balón TTS tipo CRE (control radial expansion) con guía de 0.035″ incorporada, de Boston Scientific, de una estenosis péptica distal (transición mucosa) de unos 6 mm en un paciente de 80 años de edad con disfagia lentamente progresiva secundaría a un RGE crónico. Para este tipo de estenosis (cortas y simples), los balones dan muy buenos resultados. Se realizan en sesiones cada 2-3 semanas hasta conseguir un calibre que le permita al paciente deglutir de la forma mas cercana a la normalidad. Generalmente el objetivo inicial es llegar a los 12 mm, intentando conseguir el paso de un gastroscopio terapéutico (12 mm) como se aprecia en este caso. Tras la dilatación, es muy importante observar el desgarro y si hay sospecha de perforación, así como la gravedad del sangrado (las dos principales complicaciones de esta técnica). Si se dispone de fluoroscopia, siempre es útil usarla, especialmente en estenosis mas complejas para asegurarse el paso de la guía y descartar la presencia de una perforación (puede usarse contraste hidrosoluble). En caso existir una perforación pueden…

Todos los que realizamos endoscopia digestiva hemos sido testigos de los profundos cambios que se han producido, en los últimos 5 años sobre todo, respecto a la sedación profunda de nuestros pacientes. Hoy día, a pesar de que muchos centros hospitalarios ya incorporan la sedación con propofol controlada por el equipo de endoscopias (enfermera de endoscopias y endoscopista), sigue existiendo controversia de la seguridad de su uso con este concepto. Incluso hay endoscopistas (sobre todo los de mayor edad) que están en contra de esta práctica (por aquello de que el que hace la endoscopia no puede estar pendiente de las constantes del paciente y sus potenciales complicaciones). Incialmente los anestesistas eran reacios al uso de propofol por personal «sin experiencia en el uso de este fármaco» y «sin formación adecuada» en la reanimación cardiorrespiratoria, algunos apoyándode en la ficha técnica del producto.  Hoy dia esto ha cambiado mucho y en la mayoría de los centros (aunque no todos), el servicio de anestesia apoya y cubre las posibles complicaciones graves (< 1 %) de la sedación con propofol en endoscopias. Parece que la combinación de una formación básica adecuada en reanimación CR por parte de los endoscopistas y sobre todo las enfermeras de endoscopias, así como un apoyo…

Si hay alguna técnica endoscópica donde el papel de la enfermería es crucial, ésta es la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Casi más importante que su realización son los cuidados de la sonda y el estoma, así como el recambio de ésta. Dichos recambios son realizados por las enfermeras generalmente, tanto en el ámbito hospitalario como el ambulatorio. Además, la información de los cuidados básicos de la sonda a los familiares o cuidadores del paciente es transmitida de forma directa por las enfermeras. En el año 2008  nuestro centro externalizó a las zonas básicas de salud de nuestra comarca. A pesar de algunas deficiencias la experiencia no ha sido mala. Dejo la sencilla pero práctica presentación sobre los cuidados básicos de la sonda de gastrotostomía que nuestras enfermeras de endoscopias elaboraron en aquella fecha. Que os sea de utilidad. View more presentations from Francisco Gallego

Hace ya mas de año y medio que Juan Gabriel Martínez Cara dejó nuestra unidad en el Hospital de Poniente (después de casi 6 años), y se marchó al servicio de digestivo del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, en Granada (unidad de endoscopias). Sin lugar a dudas, con su marcha a un centro de tercer nivel, consiguió uno de sus grandes objetivos profesionales que era desarrollarse en la endoscopia digestiva avanzada, especialmente en la ecoendoscopia y la CPRE. Antes de irse, uno de los objetivos que tenía en nuestro centro era precisamente implantar la USE. Para ello dedicó dos intensos y largos meses en el Hospital de Santiago de Compostela durante el año 2009 (uno de los centros de referencia de la ecoendoscopia en España). Tras esa intensa formación, a lo largo de los años 2010 y 2011 ha realizado un gran número de ecoendoscopias y PAAF que lo han convertido en un endoscopista con mucha experiencia en esta técnica. Debido a la gran amistad que nos une, el estrecho vínculo emocional que tiene con nuestro hospital y su formación, le pedí hace unos meses que acudiera un día a nuestra unidad para que nos diera una sesión de ecoendoscopia e algunas punciones…

CASO 1 (papila postesfinteroplastia) CASO 2 (MEGAESFINTEROPLASTIA) (colangiografía y balón CRE a 18 mm con muesca) (balón CRE 18 mm «sin muesca») CASO 3 HAPPY ERCP DAY En abril, Paco tituló una entrada como “Heavy ERCP day” (https://www.digestivendoscopy.com/2011/04/02/heavy-ercp-day/). Un día largo y feliz que disfrutamos todos los que estamos en la foto. Hay momentos profesionales, al igual que en lo personal, realmente importantes y que marcan un cambio vital. Eso es lo que sentimos todos el pasado día 5 de octubre. Amigos de un hospital y de otro disfrutamos de un día largo, de mucho trabajo, conscientes de lo que significaba en nuestras vidas, unos con los nervios propios de la alternativa (aunque no sea en la Maestranza), y otros con la emoción de estar apoyando a unos amigos con los que han compartido ilusiones. Jamás podré agradecerles todo lo que se merecen. Por su paciencia, comprensión y generosidad. Y como este es un lugar público, aquí es donde quiero reconocer a Paco, al Dr.Gallego, como mi maestro, en el sentido más hipocrático de la palabra, agradeciéndole todos los momentos que a lo largo de los últimos dos años me ha dedicado con paciencia, por nuestra vieja amistad, cercana ya…

CASO CLÍNICO: Se trata de un paciente varón de 69 años con antecedentes de ERGE, ligero deterioro cognitivo (enfermedad de Alzheimer incipiente) y etilismo crónico. Al detectarse SOH + se realizó una colonoscopia, objetivando en el ciego, frente a la válvula ileocecal, una lesión de unos 2 cm con superficie irregular (granular) y extensión lateral. La zona del margen derecho presentaba una sobreelevación inferior a los 2.5 mm. Las biopsias tomadas revelaron una displasia de bajo grado. A pesar de un acceso difícil de la lesión (inserción del endoscopio cercano a los 100 cm y poca capacidad de rotación del endoscopio para colocar la lesión en la zona mas accesible) se decidió intentar su extirpación con técnica de mucosectomía tipo piece-meal (EPMR). Inicialmente el objetivo fundamental era conseguir un posicionamiento y maniobrabilidad que garantizara la extirpación completa en un solo acto. Se decidió usar un colonoscopio estándar (salida del canal de trabajo hacia las 5 horarias, canal de trabajo de 3.2 mm con un calibre estándar de 12.5 mm). Tras mas de 15 minutos, probando varias posiciones del paciente y rotaciones del endoscopio, se pudo acceder con maniobrabilidad, colocando al enfermo en «decúbito prono» Previa demarcación de la extensión de…

COMENTARIOS: Ya se ha comentado en varias entradas de este blog la utilidad del lazo hemostático (endoloop) en la extirpación endoscópica de lesiones polipoideas del tubo digestivo, especialmente en aquellas con un pedículo grueso, donde el riesgo de sangrado es mayor. También se han expuesto las aplicaciones que tiene esta técnica auxiliar en la extirpación de otras lesiones como son los tumores submucosos (lipomas, algunos tipos de GIST gástrico, etc) y el cierre de las heridas tras la mucosectomia y la disección submucosa con sospecha y/o evidencia de perforación. Es por todo lo referido que conviene conocer bien esta herramienta endoscópica. En el presente video se expone el uso clásico del endoloop en la extirpación de un pólipo de 2.5 cm pediculado en el sigma para la prevención del sangrado. Cabe reseñar la sistemática de la colocación, donde la vaina externa se usa como referencia para fijar el punto de colocación del endoloop en la base del pedículo y una vez conseguido esto, ir cerrando de forma secuencial (liberando un poco la vaina a la vez que se avanza el tope de plástico cerrando el mango). Como podreis observar por la coloración del pedículo y la mucosa circundante, así como el aspecto…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 51 años, fumador de 20 c/día, con antecedentes de HDA leve por ulcus bulbar-H. Pylori + en 2008. Se realizó en aquel momento tratamiento erradicador para  H. Pylori, pero no se corroboró con test de aliento. Ingresa hace 4 días en el hospital por melenas sin repercusión hemodínámica, con Hb de 11 gr/dl y urea 90 mgr/dl. En la gastroscopia realizada se observó un ulcus de aspecto crónico en la 1ª rodilla duodenal, hacia la cara anterosuperior, de casi 1 cm, con fondo fibrinado y algún punto rojizo (se etiquetó como posible vaso visible). No se decidió realizar tratamiento endoscópico. A las 36 horas el paciente sufre una hipotensión marcada junto con una fuerte deposición melénica casi líquida con restos de sangre roja. Se reanimó hemodinámicamente con la infusion de expansores plasmáticos y se decidió la realización de una gastroscopia urgente en UCI. En esta intervención se observó el ulcus descrito previamente con un vaso visible en su centro. Se realizó un tratamiento combinado con esclerosis de adrenalina y termocoagulación bipolar con sonda Gold Probe. COMENTARIOS: Como ya se ha expuesto en alguna entrada de este blog, el tratamiento actual de una HDA por lesión péptica requiere…