Alrededor del 15 % de las canulaciones biliares son difíciles y exigen técnicas de acceso biliar alternativas a la canulación estándar con esfinterotomo o canulotomo. Una de las mas utilizadas es la técnica de precorte con aguja o «needle knife» en inglés (NK). No obstante, se trata de un método que exige bastante experiencia previa, tener unas condiciones anatómicas favorables (papila con un  tamaño suficiente como para emplearla con seguridad) y sobre todo elegir muy bien los pacientes en cuanto a la indicación de la CPRE, la edad y la comorbilidad asociada. Una alternativa mas segura aunque menos preconizada, es la esfinterotomía transpancreática. En este caso, cuando el esfinterotomo se introduce unos 3-4 mm en el infundíbulo común a los dos conductos (biliar y pancreático) o en el Wirsung, se realiza una esfinterotomía convencional introduciendo el alambre un 50 % de lo que se hace en una papilotomía biliar estándar (unos 3 mm) en dirección entre las 11 y 13 horarias. Con esta apertura de la papila, se puede redireccionar la guía y el papilotomo hacia el conducto biliar y conseguir su acceso al aumentar el espacio en esa zona y permitir mas movimientos. Si además, como en el caso que se presenta, la guía se encuentra en el conducto pancreático (variante ETP-2) se puede colocar un stent pancreático preventivo de pancreatitis aguda (PA) que aparte de prevenir esta complicación suele favorecer también la canulación. Aunque no existe mucha bibliografía que compare la eficacia y complicaciones comparando las dos técnicas, en estudios independientes, lo que si se puede concluir, es que la ETP es mas fácil, igual de eficaz y quizás mas segura que la esfinterotomía con precorte de aguja (EST-NK).

Presentamos el caso de un paciente con neoplasia de cabeza de páncreas irresecable en el que tras mas de 15 minutos de intentos de canulación estándar, se decide realizar una ETP-2 inicial de 3-4 mm que permite la canulación posterior biliar con el esfinterotomo sobre la guía en páncreas. A continuación se coloca un stent pancreático recto de 5 cm/5 Fr y una prótesis biliar recubierta totalmente (Wallflex biliar) de 6 cm con excelente drenaje biliar.